Reproductive BioMedicine Online · volumen 53, número 6 · 2026 · artículo 105982
Estudio observacionalEndometriosis o adenomiosis: pretratamiento doble antes de TEC, observacional
Agonista de la GnRH durante 2 meses, con un inhibidor de la aromatasa a la vez o a continuación, antes de preparar el endometrio para la transferencia de embriones congelados (TEC). Lo recibieron pacientes con al menos una TEC convencional fallida, y sus propios ciclos convencionales hacen de comparación.
«Gonadotrophin releasing hormone agonist-aromatase inhibitor pretreatment before frozen embryo transfer in patients with endometriosis, adenomyosis, or both»
Ciclos con pretratamiento frente a ciclos convencionales, P < 0,001. Modelo GEE ponderado por clúster, sin ajustar, con los 217 ciclos.
Para entrar en el estudio hacía falta una TEC convencional fallida, así que el primer ciclo de cada paciente es convencional y sin nacido vivo. Esos 51 ciclos entran en el grupo de comparación, que los autores describen como una cohorte de mal pronóstico por diseño
.
Cómo leer las cifras. Un OR por encima de 1 indica más nacidos vivos en los ciclos con pretratamiento (PRET-FET en el artículo) que en los convencionales. Los porcentajes por ciclo cuentan pacientes con una transferencia en ese ciclo, y una misma paciente aparece en varios. Las cifras salen del texto y de las tablas 1 a 5; las tablas suplementarias no se han consultado.
La pregunta
Bajar el estradiol del endometrio antes de transferir
La endometriosis y la adenomiosis se asocian a infertilidad, a menos embarazos y nacidos vivos y a más abortos, según los trabajos que repasa el artículo. La FIV mejora el nacido vivo en la endometriosis, pero los resultados siguen por debajo.
Los autores parten de un mecanismo común a las dos enfermedades. En su endometrio, la aromatasa está aumentada, y el receptor de progesterona y la HSD17B2, la enzima que elimina el estradiol convirtiéndolo en estrona, están disminuidos. El tejido acumula estradiol activo que apenas se metaboliza.
En un endometrio sano, la HSD17B2 alcanza su máximo en las células epiteliales durante la ventana de implantación, de modo que el embrión encuentra muy poco estradiol en las primeras células con las que contacta. Según los autores, el exceso local de estradiol estimula la inflamación y puede comprometer la implantación.
El pretratamiento combina dos fármacos: el agonista de la GnRH frena el ovario, y el inhibidor de la aromatasa reduce la síntesis de estradiol en el tejido y en la periferia. La pregunta: en pacientes con endometriosis, adenomiosis o ambas y al menos una TEC convencional fallida, ¿se asocia este pretratamiento a más nacidos vivos que la TEC convencional?
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En la ficha de letrozol frente a ciclo artificial, el letrozol prepara el ciclo de la transferencia. En este estudio forma parte de un pretratamiento supresor que se da antes.
Los resultados
Nacido vivo: OR 26,7, con un intervalo de 9,48 a 75,0 y un comparador de mal pronóstico
Del ciclo 2 al 8, la tasa de nacido vivo es más alta con el pretratamiento en cada índice de ciclo, y la diferencia es significativa del ciclo 2 al 5. El intervalo del OR es muy ancho. Los autores advierten de que, aunque la asociación se mantiene en los modelos ajustados, la magnitud del efecto no debe interpretarse como prueba de eficacia
.
Nacido vivo por índice de ciclo
Nacidos vivos sobre las pacientes con una transferencia en ese ciclo, en cada protocolo. Escala de 0 a 100 %. Cada barra es una proporción, no una diferencia, y por eso no hay línea de nulidad.
Otros desenlaces. El embarazo en curso también fue más alto con el pretratamiento en los ciclos 2 a 5, con las mismas P que el nacido vivo. El aborto clínico no difirió entre protocolos en ningún ciclo y el embarazo ectópico fue infrecuente. Las tasas de estos desenlaces están en una tabla suplementaria y no se reproducen aquí.
Qué más se asoció con el nacido vivo en los modelos GEE: el PGT-A (OR 2,26; IC 95 % 1,08–4,75; P = 0,031), también ajustado por protocolo (OR 2,87; 1,12–7,36; P = 0,028). El embrión de calidad media o baja frente al excelente, solo tras ajustar por protocolo (OR 0,23; 0,06–0,92; P = 0,037). La edad de 40 años o más frente a menos de 35 quedó cerca de la significación (OR 0,31; 0,09–1,03; P = 0,057). Ni el diagnóstico, ni la edad, ni el IMC fueron predictores significativos.
Ver cómo eran las pacientes y los ciclos
| Pacientes, al primer ciclo con pretratamiento | 51 pacientes |
|---|---|
| Edad, mediana (Q1–Q3) | 38,0 años (35,0–41,0) |
| Edad en IVI Roma, mediana (Q1–Q3) | 43,0 años (42,0–45,5) |
| IMC, mediana (Q1–Q3) | 26,2 kg/m² (21,6–28,4) |
| Endometriosis · adenomiosis · ambas | 45 % · 31 % · 24 % |
| Una sola TEC convencional fallida antes del pretratamiento | 41 % (21) |
| Un ciclo con pretratamiento · dos ciclos | 86 % (44) · 14 % (7) |
| Ciclos | Convencional | Primer PRET-FET | P |
|---|---|---|---|
| Edad en la transferencia, mediana | 37,0 años | 38,0 años | < 0,001 |
| Grosor endometrial, mediana | 8,40 mm | 9,35 mm | 0,04 |
| Transferencia de un solo embrión | 82 % | 90 % | — |
| Con PGT-A | 33 % | 41 % | 0,65 |
| Embrión excelente (A/A) | 52 % | 39 % | 0,46 |
Las P de esta tabla comparan los tres grupos de ciclos: convencional, primer pretratamiento y pretratamientos posteriores, estos últimos con una edad mediana de 42,0 años. Entre el primer pretratamiento y el convencional, el grosor endometrial difiere con P = 0,02, pero falta el dato en 102 de los 217 ciclos. Los porcentajes de PGT-A y de calidad embrionaria se calculan sobre los ciclos con dato. En el conjunto, el 85 % de los ciclos fue de un solo embrión.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
Pacientes con endometriosis, adenomiosis o ambas y al menos una TEC convencional fallida, con embriones propios o donados, en Northwestern (Chicago), la University Fertility Clinic de Skive (Dinamarca) e IVI Roma.
Adenomiosis por ecografía (criterios MUSA) o resonancia; endometriosis por histología tras laparoscopia o por endometrioma o endometriosis profunda en imagen. En 5 casos el diagnóstico fue clínico. Se excluyeron los pólipos y miomas no extirpados.
Con qué se comparó
Con todas las TEC convencionales de las mismas pacientes: 144 antes del pretratamiento y 15 después. Ciclo natural, natural modificado o con tratamiento hormonal sustitutivo, que fue el 75 % de los ciclos convencionales.
Los datos salen de las historias clínicas. Al ser retrospectivo, se eximió del consentimiento informado.
Qué añadía el pretratamiento
2 meses de agonista de la GnRH, con el inhibidor de la aromatasa a la vez o a continuación. Chicago: leuprorelina depot 3,75 mg IM en dos dosis y anastrozol 1 mg al día. Skive: goserelina depot 3,6 mg SC en dos dosis, o triptorelina diaria, y letrozol 5 mg al día en las semanas 6 a 9. Roma: triptorelina depot 3,75 mg IM en dos dosis y letrozol 5 mg al día en las semanas 9 a 11.
Después, estrógenos hasta un endometrio de más de 7 mm y progesterona, con pautas que cambian de un centro a otro.
Cómo se midió
Desenlace principal: nacido vivo por ciclo. Secundarios: embarazo bioquímico (β-hCG por encima de 25 mUI/ml), embarazo en curso, aborto clínico y ectópico.
Primero, comparación por índice de ciclo con la prueba exacta de Fisher. Después, modelos GEE ponderados por clúster con todos los ciclos, con pesos inversos al número de ciclos de cada paciente, y modelos ajustados por calidad embrionaria, diagnóstico, PGT-A, edad, IMC y centro.
La letra pequeña
Lo que los autores reconocen de su propio trabajo
Los autores piden leer el estudio como generador de hipótesis. Estas son las limitaciones que señalan.
Un comparador de mal pronóstico
El pretratamiento solo se introdujo tras una TEC convencional fallida, y por eso, escriben, el grupo convencional representa una cohorte de mal pronóstico por diseño
.
Además, las pacientes con más fallos previos aportan más ciclos y probablemente forman un subgrupo de peor pronóstico.
Tres centros con prácticas distintas
Los centros diferían en los diagnósticos, los protocolos convencionales, la pauta del pretratamiento, el soporte de fase lútea, la monitorización hormonal, el uso de embriones donados y el acceso al PGT-A.
Por eso, dicen, la magnitud del efecto no debe interpretarse como prueba de eficacia
. El centro se asoció con el nacido vivo en los modelos ponderados.
Confusión por indicación
El diseño retrospectivo introduce la posibilidad de confusión por indicación, al cambio de tratamiento tras los ciclos fallidos y al sesgo por diferencias clínicas no medidas. Los modelos ponderados no eliminan la confusión residual ni el sesgo de selección
.
Sus hallazgos, concluyen, deben verse como apoyo a nuevos estudios prospectivos, no como base para la adopción clínica sistemática
.
El diagnóstico no mide la gravedad
Agrupar en endometriosis, adenomiosis o ambas puede no captar la gravedad de la enfermedad, el fenotipo ni el grado de afectación endometrial
.
Y el estudio puede no tener potencia suficiente para detectar diferencias de eficacia entre esos subgrupos.
Discrepancias del propio artículo
- Definición del desenlace principal. El resumen y el análisis estadístico hablan de nacido vivo por ciclo; el apartado de desenlaces lo define como nacido vivo por transferencia con éxito. La tabla 5 usa por ciclo.
- Tono del mensaje clave. El mensaje clave dice que la doble supresión
puede mejorar los resultados
; la discusión, que la magnitud del efecto no es prueba de eficacia. - Grosor endometrial. La diferencia es significativa, pero el dato falta en 102 de los 217 ciclos.
- Tablas de los modelos ajustados. El texto remite a las suplementarias S5 a S13; el pie de la tabla 5, a las S5 a S16.
Financiación y conflictos. Los autores declaran no tener conflictos financieros ni comerciales. El estudio lo financió en parte una ayuda de la Nezhat Family Foundation para endometriosis, junto con una ayuda de apoyo a centros oncológicos del NCI. No consta financiación de la industria.
La biografía del autor de correspondencia que publica el artículo dice que Serdar E. Bulun ha contribuido a impulsar la terapia con inhibidores de la aromatasa en la endometriosis
. Varios firmantes son también autores de los trabajos previos en los que se apoya el estudio.
«En pacientes con endometriosis, adenomiosis o ambas y una o más TEC convencionales fallidas, el pretratamiento con un agonista de la GnRH más un inhibidor de la aromatasa se asoció con mayores probabilidades de nacido vivo en esta cohorte retrospectiva multicéntrica. Estos hallazgos respaldan estudios prospectivos, idealmente aleatorizados, para determinar si la asociación refleja un efecto real del tratamiento e identificar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse.»
«In patients with endometriosis, adenomyosis, or both, who had one or more previous failed conventional FET, pre-treatment with a GnRH agonist plus aromatase inhibitor was associated with higher live birth odds in this retrospective multicentre cohort. These findings support prospective, ideally randomized, studies to determine whether this association reflects a true treatment effect and to identify which patients are most likely to benefit.»
Francone NO et al. Reproductive BioMedicine Online, 2026. Último párrafo de la discusión.Para citarlo
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