Reproductive BioMedicine Online · volumen 52, número 2 · 2026 · artículo 105178
Revisión de estudios observacionalesEndometriosis: operar antes de FIV, sin ventaja demostrada en nacimientos
«IVF/ICSI or surgery as first approach for the treatment of infertility associated with ovarian and deep infiltrating endometriosis? A systematic review and meta-analysis»
Cómo leer las cifras. Los 22 estudios son cohortes observacionales: las diferencias entre grupos son asociaciones y el diseño no permite atribuirlas a la cirugía. Todas las comparaciones son cirugía previa más FIV/ICSI frente a FIV/ICSI directa. Un OR por encima de 1 indica más evento en las operadas; una diferencia de medias (DM) negativa, un valor más bajo en las operadas. Las cifras salen del texto, de las figuras 2 a 7 y de las tablas 4 y 5 del artículo.
La pregunta
Operar la endometriosis antes de la FIV o ir directamente a FIV
En la infertilidad asociada a endometriosis hay dos opciones en debate: operar y después hacer FIV/ICSI, o ir directamente a la reproducción asistida.
Los autores recogen posturas enfrentadas. Algunos estudios describen un efecto favorable de la cirugía, sobre todo en la endometriosis profunda. Otros describen un efecto perjudicial sobre la función reproductiva y sobre los resultados y los costes de la FIV/ICSI. Las grandes sociedades científicas tampoco se inclinan con claridad por una de las dos opciones.
Comparar no es sencillo. El tipo de cirugía cambia con la extensión de la enfermedad, las pacientes de cada estudio son distintas y hay pocos ensayos aleatorizados. Además, los protocolos de reproducción asistida y el tratamiento hormonal previo varían de un estudio a otro.
En esta revisión los dos grupos acaban en FIV/ICSI, así que la comparación mide lo que añade la cirugía. La pregunta: en mujeres con endometrioma ovárico o con endometriosis profunda, ¿operar antes de la FIV/ICSI se asocia a más recién nacidos vivos que ir directamente a FIV/ICSI?
Escleroterapia de endometriomas en la preservación de ovocitos (JMIG, 2026). La técnica del subgrupo de aspiración y escleroterapia, aplicada en la misma punción.
Endometriosis, adenomiosis y resultados obstétricos tras FIV (Hum Reprod, 2026). Qué ocurre durante el embarazo conseguido con FIV en estas pacientes.
Los resultados
Nacido vivo sin diferencia en los dos tipos de endometriosis; menos AMH y menos ovocitos tras operar el endometrioma
Cirugía previa más FIV/ICSI frente a FIV/ICSI directa
OR combinados con su intervalo de confianza (IC95 %), modelo de efectos aleatorios. Escala logarítmica; la línea vertical marca el 1.
Desenlaces reproductivosendometrioma ovárico y endometriosis profunda, por separado
Recién nacido vivodesenlace principal · figuras 2 y 3
Embarazo clínicofiguras 4 y 5
Pérdida gestacionalfiguras 6 y 7 · aquí, a la derecha del 1 hay más pérdidas en las operadas
Recién nacido vivo en endometriosis profunda, estudio a estudiofigura 3 · eje propio, más amplio · operadas frente a FIV/ICSI directa en cada estudio · los estudios que forman el OR 1,82 combinado apuntan en sentidos opuestos
Sin diferencia en recién nacido vivo, embarazo clínico ni pérdida gestacional, tanto en endometrioma como en endometriosis profunda. En endometriosis profunda, al quitar Maignien 2020 el embarazo clínico pasa a ser significativo a favor de la cirugía, OR 1,74 (1,26–2,40), sin heterogeneidad. Es un análisis de sensibilidad y el resultado principal no cambia. En el nacido vivo de la endometriosis profunda, quitar estudios no bajó la heterogeneidad de más del 75 %.
Reserva ovárica. En endometrioma, la cirugía previa se asoció a una AMH más baja y a menos ovocitos recuperados. Con aspiración y escleroterapia la AMH no cambió, DM 0,10 (−1,00 a 1,20) en 1 estudio, y la tasa de fecundación fue más alta, OR 1,79 (1,02–3,16). En endometriosis profunda no se detectaron diferencias en estos parámetros.
Para la consulta, según los autores: priorizar la FIV/ICSI como primer tratamiento de la infertilidad en endometriosis y reservar la cirugía para el control de los síntomas, factores propios de cada paciente o indicaciones clínicas claras. Y añaden que la certeza de la evidencia es muy baja.
Ver el resto de análisis (subgrupos y tablas 4 y 5)
| Grupo | Desenlace | Estimación (IC95 %) | Estudios | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| Endometrioma | Embarazo clínico, solo enucleación | OR 1,08 (0,72–1,62) | 14 | sin diferencia |
| Endometrioma | Embarazo clínico, solo aspiración y escleroterapia | OR 1,31 (0,74–2,34) | 4 | sin diferencia |
| Endometrioma | Embarazo clínico sin Barri 2010 (sensibilidad) | OR 1,05 (0,85–1,30) | sin diferencia · I² 11 % | |
| Endometrioma | Pérdida gestacional, solo enucleación | OR 1,49 (0,54–4,07) | sin diferencia | |
| Endometrioma | Pérdida gestacional, solo aspiración y escleroterapia | OR 0,67 (0,23–1,99) | sin diferencia | |
| Endometrioma | AMH antes de la FIV, solo enucleación (unidad no indicada) | DM −0,73 (−1,04 a −0,43) | 2 | más baja en las operadas |
| Endometrioma | AMH antes de la FIV, solo aspiración y escleroterapia (unidad no indicada) | DM 0,10 (−1,00 a 1,20) | 1 | sin diferencia |
| Endometrioma | Ovocitos recuperados, solo enucleación | DM −1,11 (−1,52 a −0,69) | 12 | menos en las operadas |
| Endometrioma | Ovocitos recuperados, solo aspiración y escleroterapia | DM −3,77 (−6,09 a −1,44) | 2 | menos en las operadas |
| Endometrioma | Ovocitos MII | DM −0,38 (−0,84 a 0,08) | 10 | sin diferencia |
| Endometrioma | Ovocitos MII, solo enucleación | DM −0,60 (−1,17 a −0,02) | 9 | menos en las operadas |
| Endometrioma | Recuento de folículos antrales | DM −0,54 (−1,23 a 0,15) | 8 | sin diferencia |
| Endometrioma | Dosis total de FSH (UI) | DM 129,57 (−99,11 a 358,25) | 12 | sin diferencia |
| Endometrioma | Duración de la estimulación (unidad no indicada) | DM −0,29 (−0,58 a 0,01) | 7 | sin diferencia |
| Endometrioma | Tasa de fecundación | OR 1,17 (0,93–1,47) | 11 | sin diferencia |
| Endometrioma | Tasa de fecundación, solo aspiración y escleroterapia | OR 1,79 (1,02–3,16) | 3 | más alta en las operadas |
| Endometrioma | Tasa de implantación | OR 0,83 (0,65–1,05) | 11 | sin diferencia |
| Endometriosis profunda | AMH antes de la FIV (unidad no indicada) | DM −4,05 (−8,61 a 0,52) | 4 | sin diferencia |
| Endometriosis profunda | Ovocitos recuperados | DM −1,00 (−1,22 a 0,85) | 2 | sin diferencia |
| Endometriosis profunda | Recuento de folículos antrales | DM −2,06 (−5,24 a 1,12) | 2 | sin diferencia |
| Endometriosis profunda | Tasa de implantación | OR 1,93 (0,82–2,20) | 1 | sin diferencia |
El método
Cuatro pasos, de 3266 referencias a 22 estudios
Búsqueda
SCOPUS, MEDLINE, LILACS, EMBASE y Scielo, ampliada a CINAHL, PsycINFO, AMED, registros de ensayos y literatura gris, sin límite de idioma ni de región. Protocolo registrado en PROSPERO (CRD42024588171).
De 3266 referencias se quitaron 985 duplicados, se cribaron 2281, se leyeron 35 a texto completo y entraron 22. Los 2 ensayos aleatorizados que aparecieron se excluyeron por no superar los criterios de fiabilidad.
Quién entró
Mujeres en edad reproductiva con infertilidad y endometrioma ovárico o endometriosis profunda que hicieron FIV/ICSI. Intervención: cualquier cirugía (enucleación, aspiración con escleroterapia con etanol, resección) seguida de FIV/ICSI. Comparador: FIV/ICSI directa.
18 cohortes retrospectivas y 4 prospectivas. Endometrioma: 2489 mujeres, 1508 operadas y 981 con FIV directa. Endometriosis profunda: 1101 mujeres, 602 operadas y 499 con FIV directa.
Qué se midió
Desenlace principal: recién nacido vivo después de la semana 24. Secundarios: embarazo clínico (saco intrauterino a partir de la semana 5) y pérdida gestacional antes de la semana 12.
También FSH basal, AMH y recuento de folículos antrales antes de la FIV, dosis de FSH, días de estimulación, ovocitos recuperados y MII, fecundación e implantación.
Cómo se analizó
Riesgo de sesgo con ROBINS-I: 0 estudios con riesgo bajo, 8 moderado y 14 serio. Certeza de la evidencia con GRADE.
Metaanálisis de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) con OR y diferencias de medias, y análisis de sensibilidad quitando un estudio cada vez.
La letra pequeña
Lo que los autores dicen de su propio resultado
Sale de su discusión. Las citas son traducción del original.
Cohortes históricas
En casi todos los estudios las evaluaciones de las cohortes eran históricas
. No pudieron ajustar por algunos factores de confusión menores, como el tabaquismo, el protocolo de congelación, la calidad embrionaria y el consejo genético preimplantacional
, por falta de datos. Según los autores, los estudios sí ajustaron por los principales: edad, paridad, IMC y causa y duración de la infertilidad.
Criterios distintos para la endometriosis profunda
Una limitación importante
es que los estudios no definen la endometriosis profunda igual: la mayoría usa la clasificación rASRM y otros, valoraciones desconocidas o no estandarizadas. En el nacido vivo de la endometriosis profunda la heterogeneidad fue alta (I² > 75 %) y siguió alta tras el análisis de sensibilidad.
Certeza muy baja
La calidad de la evidencia de todos los desenlaces fue muy baja
por la heterogeneidad y la imprecisión de los estudios. Piden cautela al interpretar los resultados y nuevos ensayos aleatorizados que cumplan los criterios actuales de fiabilidad.
Sin datos de complicaciones
Los estudios incluidos en este metaanálisis no informaron de las tasas de complicaciones.
Las cifras de complicaciones que comenta la discusión vienen de otros estudios y esta ficha no las recoge.
Lo que no cuadra dentro del propio artículo
- Mensaje clave y reserva ovárica. El mensaje clave de la página 1 dice que la cirugía no tiene un impacto negativo sobre la reserva ovárica. El resumen, los resultados y la discusión dan una AMH y un número de ovocitos significativamente más bajos tras operar el endometrioma.
- Heterogeneidad de la pérdida gestacional en endometrioma. El texto da I² 0 % para el global y para la enucleación; la figura 6 imprime 35 % y 51 %.
- Rótulo de las figuras 6 y 7. El eje rotula «Favours Surgery+IVF/ICSI» el lado del OR por encima de 1, que en pérdida gestacional significa más pérdidas en las operadas. Esta ficha no usa ese rótulo.
- Nacido vivo en endometrioma por técnica. El texto dice que los resultados no variaron; la figura 2 da P = 0,03 para la diferencia entre subgrupos.
- Grado de certeza. La discusión dice que la calidad de la evidencia fue muy baja en todos los desenlaces; la tabla 4 califica de baja la de ovocitos recuperados, fecundación e implantación.
- Tabla 4. El I² del recuento de folículos antrales aparece como 777,87, un valor imposible.
- Operadas por endometrioma. El texto da 1508 y lo desglosa en 1371 por enucleación y 100 por escleroterapia, que no suman esa cifra.
- Lista de estudios incluidos. La página 4 nombra un estudio más de los 22 anunciados: van der Houwen 2014, que el mismo párrafo da como excluido.
- Ensayos aleatorizados. La discusión dice que la ética hace imposible aleatorizar y, en el mismo párrafo, pide nuevos ensayos aleatorizados. La búsqueda encontró 2, excluidos por fiabilidad.
Financiación y conflictos. El artículo declara que no recibió financiación específica y que los autores no tienen conflictos financieros ni comerciales. Juan Antonio García-Velasco (IVIRMA Madrid) firma el metaanálisis, es primer autor de uno de los estudios incluidos (Garcia-Velasco 2004) y fue uno de los revisores adicionales con los que se resolvieron los desacuerdos sobre el riesgo de sesgo (página 3).
«En conjunto, los resultados de este metaanálisis, aunque limitados por la certeza muy baja de la evidencia, el diseño observacional de los estudios incluidos, sus poblaciones pequeñas y varias estimaciones combinadas que cruzan la nulidad, indican que hace falta un enfoque individualizado en las mujeres con endometriosis que desean tener hijos, con preferencia por la FIV/ICSI directa frente a la cirugía, sobre todo en las pacientes con riesgo de reserva ovárica disminuida.»
«Overall, the findings of this meta-analysis, although limited by very low certainty of reported evidence, the observational design of included studies, their small populations and several pooled estimates crossing the null, suggest that a tailored approach is necessary for endometriosis-affected women with the desire for childbearing, with a preference for direct IVF/ICSI over surgical intervention, especially for patients at risk for reduced ovarian reserve.»
Riemma G, García-Velasco JA, Abrão MS, et al. Reproductive BioMedicine Online, 2026. Discusión.Para citarlo
La referencia
Leer el artículo original · Registro: PROSPERO CRD42024588171 · Sin financiación específica · Los autores declaran no tener conflictos financieros ni comerciales.
Código AdrIA · serie «papers legibles»
