Fertility and Sterility · Volumen 115, número 1 · 2021
Tras tres euploides, menos del 5 % sin implantar (estimación)
En una cohorte de 4429 mujeres con útero normal, la implantación sostenida acumulada tras hasta tres transferencias de un euploide congelado fue del 95,2 %. Es una estimación de Kaplan-Meier sobre implantación, no sobre recién nacido vivo, y supone que las que abandonaron se habrían comportado como las que siguieron.
«Rate of true recurrent implantation failure is low: results of three successive frozen euploid single embryo transfers»
El problema, en una frase. No hay una definición aceptada de fallo recurrente de implantación, y se proponen pruebas y tratamientos del endometrio sin conocer su frecuencia real. Los autores cuentan cuántas mujeres siguen sin implantación después de hasta tres transferencias de un embrión euploide.
La pregunta
Cuántas mujeres siguen sin implantación con embriones euploides
En reproducción asistida queda un grupo de pacientes que no llega a tener un hijo aunque se transfieran embriones cromosómicamente normales. A ese grupo se le ha llamado fallo recurrente de implantación, pero no existe una definición aceptada por todos.
Las definiciones se han basado en un número de embriones transferidos que no implantan. Según los autores, antes muchas de esas pacientes tenían sobre todo embriones aneuploides, y el PGT-A permite hoy detectarlos antes de transferir.
Con buena parte del factor embrionario ya controlado, la atención se ha desplazado al endometrio: células NK, trombofilias, endometriosis o un desfase de la ventana de implantación. El artículo sostiene que no hay prueba sólida de su papel ni de la eficacia de los tratamientos que se proponen.
El equipo quería estudiar a ese grupo, pero antes necesitaba saber cuántas pacientes lo forman. La pregunta: en mujeres con útero morfológicamente normal que reciben hasta tres transferencias consecutivas de un único blastocisto euploide congelado, ¿cuántas siguen sin implantación?
Los resultados
Implantación acumulada del 95,2 %, estimada con un supuesto sobre los abandonos
Por transferencia, la implantación baja de la primera a la segunda y se mantiene en la tercera. Acumulada, la estimación llega al 95,2 % en implantación y al 92,6 % en recién nacido vivo. El aborto tras latido no difiere entre transferencias. Los denominadores se reducen mucho: de 4429 mujeres en la primera transferencia a 131 en la tercera.
A · Tasa por transferencia
Cada barra es el porcentaje sobre las mujeres que hicieron esa transferencia. Bajo cada valor, el numerador y el denominador: el denominador encoge porque muchas abandonan. Escala de 0 a 100 %.
Los OR están ajustados por la edad del ovocito. Los denominadores de implantación y de recién nacido vivo no coinciden porque algunas pacientes con implantación abortaron y volvieron a transferir. Las que hicieron un ciclo nuevo de FIV tras un aborto no entran en el análisis de recién nacido vivo.
B · Implantación sostenida acumulada (Kaplan-Meier)
Estimación que supone que las que abandonaron se habrían comportado como las que siguieron. La franja marcada sobre cada barra es su IC95%. Escala de 0 a 100 %.
Cómo se llega a esta cifra. Tras fallar la primera transferencia, 571 mujeres abandonaron; tras fallar la segunda, 176. Según los autores, ninguna de ellas tenía más euploides congelados: algunas pasaron a ciclos sin PGT-A o a donación de ovocitos, y otras se quedaron sin fondos para seguir. En la estimación acumulada, a esas pacientes se les asigna la tasa de implantación de la segunda y la tercera transferencia de las que sí siguieron. El «menos del 5 %» del resumen sale de esta curva, la de implantación con latido. El resumen lo formula como no lograr un embarazo clínico.
C · Aborto tras ver latido
Porcentaje sobre las implantaciones con latido de cada transferencia. La franja es el IC95%. Escala de 0 a 100 %.
Edad similar en las que fallan. Edad media en la primera transferencia de las 52 mujeres sin implantación tras tres transferencias: 35,16 años, frente a 35,14 en las 3630 con implantación (P = 0,975). En recién nacido vivo, 35,48 años en las 78 sin nacido vivo tras tres transferencias frente a 35,09 en las 3443 con nacido vivo (P = 0,446).
Ver cómo era la cohorte de partida (primera punción)
| Característica | Media |
|---|---|
| Edad (años) | 35,39 |
| IMC (kg/m²) | 25,47 |
| AMH mínima (ng/mL) | 3,01 |
| FSH de día 3 (mUI/mL) | 8,70 |
| Ovocitos MII | 12,51 |
| Cigotos 2PN | 10,50 |
| Blastocistos biopsiados | 5,45 |
| Euploides | 3,54 |
| No euploides | 1,84 |
Tabla 1 del artículo. La tabla rotula como «rate» las cinco últimas filas, pero son medias de recuento por punción. De las 4429 mujeres, 4111 usaron embriones de una sola punción, 297 de dos y 21 de tres.
Lo que no cuadra
Incoherencias dentro del propio artículo
Se recogen tal como aparecen. Donde el texto y el pie de figura no coinciden, esta ficha usa el texto de Resultados y el diagrama de flujo.
Pie de la Figura 1
Da 324 mujeres sin implantación tras la segunda transferencia y 141 (43,51 %) que pasaron a la tercera. El texto de Resultados y el diagrama 1A dan 307 y 131 (42,7 %).
Pie de la Figura 2
Da 1335 mujeres sin recién nacido vivo tras la primera transferencia. El texto y el diagrama 2A dan 1559; 1335 es la cifra de las que no tuvieron implantación.
«4,229» en la Discusión
La Discusión habla de «a total of 4,229 women». El resumen, los Resultados y los diagramas dan 4429.
IC del aborto en la tercera
El pie de la Figura 3 imprime «6.2%–2.2%», un intervalo que no contiene su propio 12,7 %. El texto da 6,2 a 22,0, que es el que se usa aquí.
IC asimétrico del nacido vivo acumulado
Recién nacido vivo acumulado tras dos transferencias: 83,9 % con IC 82,6 a 89,0. El 89,0 coincide con el límite superior de la implantación acumulada tras dos transferencias (86,7 a 89,0). Puede ser un arrastre; por eso esa cifra no se destaca en la ficha.
OR 0,636 sin referencia clara
Para recién nacido vivo, el texto dice que la tercera transferencia dio un resultado «similar» a la segunda, con OR 0,636 (0,467 a 0,868). El OR equivalente de implantación (0,649) es frente a la primera. No queda claro contra qué se compara, y por eso no se usa en los gráficos.
Otras menores: la Discusión habla de «all FE-SETs during 7 years» para un periodo de enero de 2012 a julio de 2018; el IMC medio es 25,47 en la Tabla 1 y 25,46 en el texto; la filiación dice IVIRMA New Jersey y los Métodos, Reproductive Medicine Associates of New Jersey.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
Mujeres de 18 a 45 años, con IMC mayor de 18 y menor de 40 kg/m² y útero morfológicamente normal en la histerosonografía o la histeroscopia, tratadas en Reproductive Medicine Associates of New Jersey, un centro privado, de enero de 2012 a julio de 2018.
Se excluyeron la donación de ovocitos, la gestación subrogada, el PGT para enfermedades monogénicas, las malformaciones uterinas y el endometrio de menos de 7 mm tras el estrógeno.
Cómo se obtuvieron los embriones
Estimulación con protocolo antagonista y 150 a 450 UI/día de FSH; antagonista con un folículo de 14 mm y punción 36 h tras el desencadenante. ICSI y cultivo hasta blastocisto.
Biopsia de 5 a 10 células de trofoectodermo y PGT-A en la Foundation for Embryonic Competence. Los mosaicos no se transfirieron.
Cómo se transfirió
Estradiol oral 2 mg dos veces al día los primeros 4 a 6 días y tres veces después, entre 12 y 25 días. Progesterona intramuscular 50 mg al día desde 5 días antes.
Un solo blastocisto euploide desvitrificado el sexto día de progesterona, con el endometrio de al menos 7 mm; primero el de mejor morfología. Hormonas hasta la semana 8 a 9 si había embarazo. Si fallaba, hasta tres transferencias con euploides restantes o de un ciclo nuevo.
Cómo se midió
Desenlace principal: implantación sostenida, saco con latido; secundario, recién nacido vivo. Los embarazos bioquímicos se excluyeron.
Regresión logística ajustada por la edad del ovocito, comparaciones por pares con Tukey y tasas acumuladas por Kaplan-Meier, todo en R.
La letra pequeña
Lo que los autores reconocen de su propio trabajo
En el propio resumen dejan una salvedad: queda por investigar si ese umbral identifica un grupo realmente refractario o simplemente una certeza estadística basada en la variación aleatoria
.
Diseño retrospectivo
Los autores lo llaman la debilidad de la naturaleza retrospectiva de su diseño
, y añaden que los datos se recogieron de forma prospectiva y que el tamaño de la cohorte lo compensa en parte.
Embriones de ciclos distintos
Algunas transferencias sucesivas usaron euploides de otro ciclo de FIV. En la segunda transferencia, la implantación fue del 59,2 % con embriones restantes y del 61,2 % con embriones de un ciclo nuevo.
Las que abandonaron
Parte de las pacientes que fallaron la primera o la segunda transferencia no siguió. En el cálculo acumulado, a las pacientes que abandonaron se les asignó exactamente la misma tasa (más baja)
de la segunda y la tercera transferencia de las que completaron los ciclos. Según los autores, excluirlas no cambiaría el resultado.
Factores sin evaluar
No se evaluó el efecto de posibles factores de confusión como la obesidad o el tabaco. Había apoyo psicológico para todas, pero sin una valoración ni una intervención estandarizadas.
«Nuestros resultados sugieren que el verdadero fallo recurrente de implantación es raro. En las pacientes capaces de producir blastocistos euploides, menos del 5 % no lograría un embarazo clínico con tres embriones transferidos.»
«Our findings suggest that true recurrent implantation failure is rare. For those patients with the ability to make euploid blastocysts, <5% would fail to achieve a clinical pregnancy with three embryos transferred.»
Pirtea P et al. Fertility and Sterility, 2021. Conclusión del resumen. La traducción al castellano es nuestra.En la serie
Fichas relacionadas
Tres fichas de «papers legibles» sobre el mismo tema. Cada una resume un documento distinto, con sus propias cifras.
- Tablas de vida con euploides y fallo de implantación
Un artículo de opinión que usa este estudio como una de sus fuentes. - Fallo recurrente de implantación según la ASRM
La definición del comité de práctica de la ASRM, que cita este artículo. - La caja negra de la implantación de euploides
Una revisión sobre por qué falla un embrión euploide.
Para citarlo
La referencia
Publicado en línea el 16 de octubre de 2020. Leer el artículo original · © American Society for Reproductive Medicine, publicado por Elsevier.
Código AdrIA · serie «papers legibles»
