Sociedad Española de Fertilidad · junio de 2019 · documento de consenso
Cribado básico a todo donante y matching según portadores
«Cribado genético en donación de gametos»
Transparencia
El documento incluye este aviso: «GEDEON RICHTER, no ha participado en la redacción o enfoque de este material y por ello no se responsabiliza de su contenido, siendo los únicos responsables sus autores». No incluye declaración de conflictos de interés. Varios autores dirigen bancos de gametos o programas de donación de centros privados, y uno es responsable de genética reproductiva en un laboratorio comercial (Sistemas Genómicos): actividades ligadas al cribado que el documento recomienda.
La pregunta
Todo donante porta variantes recesivas
Cualquier persona porta variantes patogénicas en genes de enfermedades recesivas o ligadas al cromosoma X. Un donante de gametos también, y sus gametos se usan en varias familias.
Los estudios de cribado ampliado de portadores permiten saber de qué variantes es portador cada donante y cada receptor. Si se conocen las del receptor, se le puede asignar un donante que no comparta variantes en el mismo gen. El documento llama a esto emparejamiento genético o matching.
Además, cada laboratorio comercializa un panel distinto, con distinto número de genes, enfermedades de distinta gravedad y distinta tecnología. Y no todos los pacientes quieren hacerse el estudio: es voluntario.
El grupo de trabajo revisa el estado de estos estudios y fija recomendaciones sobre qué incluir, qué informar, cuándo descartar a un donante y qué hacer si nace un hijo afectado. La pregunta que responde: ¿cómo se criba genéticamente a un donante y cómo se le asigna, haga o no el receptor su propio estudio?
Es un documento de 2019. La ley y el límite legal de nacidos por donante que cita son los vigentes entonces.
Las recomendaciones
Lo que el grupo pide a bancos y clínicas
Cómo decidir si un donante necesita matching
Esquema redibujado a partir de la Figura 1 del documento. No son datos: es el criterio de asignación.
A El donante solo tiene cribado básico
- Sin variantes patogénicas en esos genesSe asigna sin matching
- Con alguna variante patogénicaSolo con matching con el receptor
X frágil: la donante se descarta según su riesgo de transmitirlo.
B El donante tiene cribado ampliado y el centro conoce todo el resultado
- Sin variantes patogénicasSe asigna sin matching
- Variante de una enfermedad con frecuencia de portadores inferior a 1/60Puede asignarse sin matching; con él, el riesgo baja más
- Variante de una enfermedad con frecuencia de portadores superior a 1/60Matching obligatorio
C Cribado ampliado, pero el centro solo conoce el resultado básico
- Se asume que puede portar variantes frecuentesSe recomienda matching
- Si se usa sin matchingCuenta como un donante con solo cribado básico
Cómo se organiza la asignación
Cuatro protocolos válidos
El documento acepta cualquiera de los 4. Con todos, quien use gametos donados reduce de forma similar el riesgo de las enfermedades del cribado básico.
Asignación ciega
Se hace el cribado ampliado a los donantes, pero la clínica solo conoce el resultado básico. Si el receptor quiere matching, el laboratorio compara ambos estudios y emite un informe de riesgo alto o bajo.
Asignación abierta
La clínica conoce el informe genético completo del donante. Decide qué donantes reserva para usar solo con matching, con el umbral de 1/60.
Asignación secuencial
A los donantes solo se les hace el cribado básico. Si el receptor resulta portador en algún gen, se estudia al donante elegido solo para esos genes y se emparejan si sale negativo.
Asignación diferenciada
La clínica mantiene dos grupos de donantes: unos con cribado básico, para quien rechaza el estudio, y otros con cribado ampliado, solo para matching.
Si nace un hijo afectado
Retirar o no al donante depende del tipo de herencia
Primeros pasos en todos los casos
Confirmar el diagnóstico del caso índice, inhabilitar temporalmente al donante, sus gametos y los embriones creados con otras parejas, y llevar el caso al comité de incidencias del centro, con al menos un genetista.
Enfermedad recesiva
Ser portador no excluye al donante: puede volver a usarse con un matching que incluya esa enfermedad. Si su frecuencia de portadores supera 1/60, hay que informar a las demás parejas con hijos vivos o embriones de ese donante; por debajo, no es obligatorio.
Dominante, o ligada al X en donante de ovocitos
Si se confirma que el donante porta la mutación, se descarta de forma definitiva. Se informa a las parejas con hijos vivos y se aconseja test genético preimplantacional en los embriones congelados, si es técnicamente posible.
Enfermedad multifactorial
Un solo evento no excluye al donante y no se informa a las demás parejas. Un segundo evento clínicamente similar en otra pareja obliga a descartarlo.
Además: los centros deben registrar a los niños nacidos con anomalías en programas de donación, custodiar la información del donante al menos 30 años, como exige la norma que citan, y organizar bancos de ADN de donantes con un consentimiento específico. Al receptor no se le comunican las variantes del donante, para proteger su anonimato. Para recontactar por nuevos hallazgos, recomiendan que pacientes y donantes deleguen la decisión en el equipo médico.
La letra pequeña
Lo que reconocen los propios autores
El documento no explica cómo se alcanzó el consenso ni gradúa la evidencia de sus recomendaciones.
No hay panel consensuado
«Actualmente carecemos de evidencias para proponer un listado completo y consensuado de las enfermedades que deberían incluirse en un estudio genético de cribado ampliado de portadores.» (pág. 25)
El listado propuesto es orientativo
Su propia lista de enfermedades graves (Tabla 2) «tiene un valor meramente aproximado», porque las tasas de portadores se estiman sin registros precisos por enfermedad y etnia. (pág. 25)
Ninguna estrategia lo garantiza
Los pacientes deben saber que «ninguna de estas estrategias garantiza el nacimiento de un niño o niña sin una enfermedad hereditaria grave», por los límites de cualquier prueba y por las mutaciones de novo. (pág. 48)
Sin consenso sobre la indicación
«En la actualidad no existe consenso médico ni de colegios profesionales sobre la indicación de los estudios preconcepcionales de cribado genético ampliado de portadores.» (pág. 44)
Incoherencias internas del documento. Las señalamos sin resolverlas:
- El texto anuncia un listado de 50 enfermedades (pág. 25), pero las filas de la Tabla 2 (pág. 26) no suman esa cifra, y el síndrome de Alport ocupa dos filas, una por gen.
- La Figura 1 llama «Asignación Cerrada» a lo que el texto llama «asignación ciega».
- En Conclusiones, el umbral de 1/60 se describe como «baja prevalencia»; en el resto del documento es frecuencia de portadores.
- El trabajo de Wilson y Jungner aparece con dos años distintos en dos páginas del documento.
Financiación y conflictos. Solo figura el aviso sobre Gedeon Richter citado en la portada. No hay declaración de conflictos de interés; las afiliaciones de los autores constan en las págs. 3 y 4.
«Podemos concluir que, a día de hoy, no es posible evitar de forma absoluta la transmisión de enfermedades hereditarias graves a la descendencia generada mediante el uso de donantes de gametos. A pesar de ello, y gracias al cribado genético básico, matching genético y el control del número de nacidos por donante, este riesgo se puede reducir de manera muy significativa.»
Castilla JA et al., Cribado genético en donación de gametos, SEF 2019 · Conclusiones y recomendaciones, pág. 50
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Para citarlo
El documento original
Leer el documento completo en sefertilidad.net (PDF)
