Fertility and Sterility · 2026 · 125(6) 1023–41 · ASRM Pages
Pérdida gestacional recurrente: primero, estudiar los restos del aborto
«Recurrent pregnancy loss: a committee opinion»
Participaron en el documento estos miembros del Practice Committee: Clarisa Gracia, M.D., M.S.C.E.; Paula Amato, M.D.; Jake Anderson; Rebecca Flyckt, M.D.; Karl Hansen, M.D., Ph.D.; Micah Hill, D.O.; Tarun Jain, M.D.; Sangita Jindal, Ph.D.; Suleena Kalra, M.D., M.S.C.E.; Bruce Pier, M.D.; Denny Sakkas, Ph.D.; Anne Steiner, M.D., M.P.H.; Cigdem Tanrikut, M.D.; Belinda Yauger, M.D.; Torie C. Plowden, M.D., M.P.H.; Ryan Smith, M.D.; Mark Trolice, M.D., M.B.A.; Suneeta Senapati, M.D.; Robert Brannigan, M.D.; Amy Sparks, Ph.D., H.C.L.D; Elizabeth Ginsburg, M.D.; Jared Robins, M.D.; Chevis N Shannon, Dr.Ph., M.B.A., M.P.H.; and Madeline Brooks, M.B.A., M.P.H. Con la contribución especial de Ruth B. Lathi, M.D.; Erin Masaba, M.D.; May-Tal Sauerbrun-Cutler, M.D.; Irene Souter, M.D.; Quinton S. Katler, M.D., M.S.; Michael Strug, D.O., Ph.D.; Dana McQueen, MD; and Richard Reindollar, M.D.
Es una opinión de comité de la ASRM. Revisa la literatura publicada y fija la postura del comité. No tiene muestra propia ni análisis estadístico, así que esta ficha no lleva gráfico de grupos ni método en cuatro pasos. Sustituye al documento de la ASRM de 2012 sobre el mismo tema.
No usa grados de evidencia formales. No hay GRADE ni letras: el comité califica la evidencia con palabras, que aquí van literales, en inglés y entre comillas.
Las cifras de los estudios que cita se han dejado fuera. No son del comité. Tampoco entran los umbrales de laboratorio del síndrome antifosfolípido, que el documento toma de criterios de otros autores, ni la tasa de éxito sin tratamiento, que atribuye a estudios citados.
La pregunta
La definición y el problema que aborda el documento
La ASRM define la pérdida gestacional recurrente (PGR) como la pérdida espontánea de dos o más embarazos, sin contar las molas ni los ectópicos confirmados.
Basta con que el embarazo se haya confirmado con hCG en orina o en sangre: no hace falta ecografía ni tejido. Las pérdidas bioquímicas cuentan, y las pérdidas no tienen que ser consecutivas. El límite es la semana 22; a partir de ahí se habla de muerte fetal, que queda fuera del documento.
El comité trata la PGR como a disease distinct from infertility
, con su propio estudio y su propio manejo. Señala también la presión que genera el diagnóstico: Management of this traumatic diagnosis drives patients and providers to seek answers and attempt unproven therapies.
Su propuesta es un algoritmo por pasos que arranca en el análisis cromosómico del aborto. Según el texto, ese orden da más explicaciones y ahorra pruebas cuando el aborto ya tiene causa. La pregunta de fondo: ¿qué hay que estudiar, en qué orden, y qué tratamientos tienen respaldo?
Lo esencial
Cuatro puntos del documento
Son parámetros y umbrales que fija el propio comité.
Bastan para hablar de PGR, siempre antes de la semana 22.
Cuentan las bioquímicas y no tienen que ser consecutivas. Pág. 1023; Figura 1.
El análisis cromosómico del aborto es el primer paso del estudio.
Se ofrece a todas las pacientes desde el segundo aborto, con técnica de array. Si la paciente no quiere tratamiento quirúrgico, se le plantea recoger los restos en casa. Págs. 1024–1025.
Umbral en mIU/L para tratar el hipotiroidismo, o el límite superior del laboratorio.
Se pide TSH si el aborto fue euploide o no se estudió. No se piden anticuerpos antitiroideos. Pág. 1029.
Único supuesto en que el comité ve razonable hablar de PGT-A: aborto aneuploide probado.
En decisión compartida, y avisando de que el PGT-A no ha demostrado acortar el tiempo hasta el embarazo ni aumentar los nacidos vivos frente a la conducta expectante. Pág. 1033.
La Figura 1 del documento
El estudio empieza por el cromosoma del último aborto
El algoritmo se ramifica según el resultado del análisis cromosómico del aborto más reciente.
Estudio cromosómico del aborto con 2 o más pérdidas antes de la semana 22
Aneuploide
Valorar cavidad uterina y TSH.
Translocación desequilibrada
Cariotipo de ambos progenitores. Valorar cavidad uterina y TSH.
Euploide
Cavidad uterina y TSH. Antifosfolípidos y otras pruebas según la historia (Tabla 1).
Sin estudio
Cavidad uterina, cariotipos de los progenitores y TSH. Antifosfolípidos y otras pruebas según la historia (Tabla 1).
Figura 1 del documento, reconstruida y traducida.
La Tabla 1 del documento
Qué pruebas pedir
El comité ordena las pruebas en tres niveles. En los casos intermedios, la tabla dice cuándo pedirlas.
Pruebas en parejas o personas con PGR
Recomendado
A todas las pacientes
- Restos del aborto. Análisis cromosómico con técnica de array.
- Cavidad uterina. Histerosalpingografía, histerosonografía o histeroscopia.
En ciertos casos
Según la indicación
- Cariotipo de ambos progenitores, en sangre: aborto con translocación desequilibrada o sin estudio de restos.
- Antifosfolípidos (anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I, IgG e IgM; anticoagulante lúpico): criterios clínicos de SAF, es decir, 3 o más pérdidas consecutivas o antecedente personal de trombosis.
- TSH: factores de riesgo o síntomas, aborto euploide o sin estudio de restos.
- Endometritis crónica, biopsia con tinción CD138: aborto de repetición inexplicado o infertilidad a la vez.
- Fragmentación del ADN espermático y valoración por urología reproductiva: mismas indicaciones.
- HbA1c: factores de riesgo o síntomas (SOP, obesidad, edad > 40).
- Prolactina en ayunas: síntomas de hiperprolactinemia (anovulación, galactorrea).
No recomendado
«Not recommended»
- Trombofilia hereditaria: factor V Leiden, gen de la protrombina, MTHFR, proteínas C y S, antitrombina, homocisteína.
- Autoinmunidad fuera del SAF: anticuerpos antitiroideos, células NK.
- Tests de receptividad endometrial.
- Microbioma, incluidos micoplasma y ureaplasma.
Tabla 1 del documento, reconstruida y traducida.
La Tabla 2 del documento
Qué tratamientos tienen respaldo
Tres niveles, con los rótulos del documento.
Tratamiento de parejas o personas con PGR
Recomendados
«Standard recommended treatments»
- Optimizar antes del embarazo las enfermedades maternas (lupus, hipertensión).
- Apoyo psicológico.
- SAF: heparina y aspirina a dosis bajas.
- Tratar la enfermedad tiroidea franca.
- Tratar la diabetes no controlada.
- Consejo genético si hay causa genética conocida (translocación en un progenitor) o historia familiar de alto riesgo.
- Tratar la hiperprolactinemia.
Posible beneficio
«Limited or conflicting studies»
- Corregir la cavidad: septo, pólipos, miomas submucosos, adherencias.
- Añadir progesterona si hay sangrado en el primer trimestre.
- Progesterona empírica en fase lútea.
- Tratar la endometritis crónica.
- Urología reproductiva si el ADN espermático está fragmentado.
- Metformina en SOP o con resistencia a la insulina.
- FIV con PGT-A o PGT-SR.
- Gametos donados si hay causa genética o edad materna avanzada con baja reserva ovárica.
Sin beneficio
«Proven ineffective or no evidence of benefit»
- Aspirina y anticoagulación empíricas sin SAF confirmado.
- Tratar la endometriosis y la adenomiosis.
- Tratar la hiperprolactinemia sin trastorno ovulatorio.
- Tratar la trombofilia hereditaria.
- Hormona tiroidea con anticuerpos anti-TPO aislados o TSH por debajo de 4 mIU/L.
- IVIG, intralípidos o prednisona.
Tabla 2 del documento, reconstruida y traducida. Donde la tabla dice «thrombolytics», aquí se lee anticoagulación.
Tema por tema
Lo que dice el comité, con sus palabras
Cada tarjeta resume el «summary statement» del documento sobre ese tema, con la página. Las expresiones sobre la evidencia van en su inglés original.
Restos del aborto
La ASRM recomienda el análisis cromosómico del aborto, when feasible, as a first step
, con tecnología de array. Tras un único aborto euploide no está indicado buscar otras causas.
Págs. 1024–1025
Cavidad uterina
Debe ofrecerse a todas las mujeres con PGR inexplicada y puede valorarse si los abortos fueron aneuploides. Es razonable ofrecer cirugía del septo, pólipos, miomas submucosos, restos y adherencias.
Págs. 1027–1028
Cariotipo de los progenitores
Se ofrece si el aborto muestra un reordenamiento desequilibrado o no hay estudio de restos. La eficacia del PGT-SR en portadores está por demostrar: Additional studies are warranted.
Pág. 1028
Síndrome antifosfolípido
Estudio de laboratorio si hay criterios clínicos. El tratamiento incluye aspirina a dosis bajas, desde antes de concebir o al empezar la heparina profiláctica, cuando hay signos clínicos o de laboratorio de embarazo. Derivación a hematología o reumatología para el seguimiento.
Pág. 1029
Tiroides
TSH si el aborto fue euploide o no se estudió, y tratamiento por encima de 4 mIU/L o del límite del laboratorio. No recomienda pedir anticuerpos antitiroideos, por los high-quality data demonstrating no benefit of treating euthyroid women with thyroid autoimmunity
.
Pág. 1029
Endometritis crónica
Hasta hace poco, algunos datos apoyaban cribarla y tratarla. El comité recoge ahora que a recent high-quality RCT presented as an abstract demonstrated no benefit of prescribing doxycycline for chronic endometritis in RPL patients
.
Pág. 1030
Fragmentación del ADN espermático
May be considered
en el aborto de repetición inexplicado o con infertilidad. Falta saber si tratarla mejora los resultados.
Pág. 1030
Diabetes y metformina
HbA1c si hay factores de riesgo. La metformina es reasonable to consider
en SOP con resistencia a la insulina y abortos sin otra explicación, aunque the evidence of benefit in the setting of RPL is indirect
.
Págs. 1031–1032
Prolactina
No se recomienda medirla, salvo que haya síntomas como galactorrea o anovulación.
Pág. 1032
Progesterona
Hacen falta ensayos prospectivos. La progesterona vaginal may be considered
al inicio del embarazo si hay sangrado o aborto de repetición inexplicado, en decisión compartida.
Pág. 1032
PGT-A
PGT-A has not been shown to significantly reduce miscarriage or improve live births compared with EM in the setting of RPL.
Solo se contempla hablarlo por encima de los 40 años con aborto aneuploide probado.
Pág. 1033
Trombofilias y anticoagulación
No se estudian de rutina. No se anticoagula por trombofilia hereditaria ni por PGR inexplicada, based on high-quality evidence showing no benefit
.
Pág. 1033
Reserva ovárica e inmunología
La reserva ovárica no se estudia de rutina: la relación es incierta y no hay tratamiento eficaz. Las pruebas y los tratamientos inmunológicos tampoco se recomiendan de rutina.
Págs. 1033–1034
Estilo de vida y apoyo psicológico
Reducir antes del embarazo las exposiciones de riesgo; Smoking cessation is strongly recommended.
El apoyo psicológico is an essential part of miscarriage care
y debe ofrecerse a todas las parejas.
Pág. 1034
Incoherencias
Afirmaciones del documento que no coinciden entre sí
Partes del texto que dicen cosas distintas sobre lo mismo, con su ubicación.
- Endometritis crónica. La Tabla 1 recomienda la biopsia en ciertos casos y la Tabla 2 pone su tratamiento entre los de posible beneficio. El summary statement de la pág. 1030 dice que un ensayo aleatorizado de alta calidad no encontró beneficio con doxiciclina.
- Progesterona empírica. La Tabla 2 pone la progesterona en fase lútea entre los tratamientos de posible beneficio. Las conclusiones (pág. 1036) incluyen la progesterona vaginal de rutina entre las pautas sin beneficio demostrado. El summary statement dice «may be considered» y el resumen final, «may be offered».
- Cribado de antifosfolípidos. La Tabla 1 lo indica con 3 o más pérdidas consecutivas. El texto de la pág. 1029 avisa de que, con criterios más recientes, el aborto precoz de repetición por sí solo puede no bastar. Y la propia definición de PGR no exige que las pérdidas sean consecutivas.
- Cavidad uterina y TSH: alcance distinto según el apartado. Para la cavidad, la Tabla 1 y el texto dicen «all», y el summary statement, «unexplained RPL». Para la TSH, el texto la pide a todas y la Tabla 1 y el summary statement la limitan.
- Endometriosis y adenomiosis. La Tabla 2 las sitúa entre los tratamientos sin beneficio, pero el texto no las trata en ningún apartado.
- Terminología. Llama «thrombolytics» a la aspirina y la heparina, y las conclusiones incluyen «alloimmune causes» en una lista de tratamientos.
Lo que reconoce el comité
La letra pequeña
Una opinión de comité no tiene limitaciones de muestra. Estas son las que el propio documento declara sobre la evidencia en la que se apoya.
Muchas pacientes quedan sin explicación
One of the biggest challenges of treating patients with unexplained recurrent miscarriage is the high percentage of patients who remain unexplained if chromosome testing of the miscarriage is not performed
. Según el texto, eso puede llevar a las pacientes a pedir pruebas y tratamientos no probados.
Pág. 1036
Endometritis: métodos dispares
A limitation of the current literature, however, is the use of varied testing methods, biopsy timing, and diagnostic criteria.
Y el ensayo que cambia la recomendación se ha presentado como abstract.
Pág. 1030
Inmunología: estudios débiles
Los estudios clínicos have been significantly limited by study design, specifically low patient volume, lack of standardized immune testing, and poor reproducibility
.
Pág. 1034
No es la única forma de hacerlo
El documento is not intended to be the only approved standard of practice or to dictate an exclusive course of treatment
. Admite otros planes según la paciente, los recursos y el centro.
Pág. 1036
«Aunque la ASRM apoya la toma de decisiones compartida, el asesoramiento a pacientes con este trastorno multifactorial debe partir de un enfoque basado en la evidencia y en un entorno de apoyo, para reducir al mínimo los riesgos de tratamientos no probados. […] Por ahora, no se recomienda el uso empírico de trombolíticos en la PGR inexplicada.»
«Although ASRM supports shared decision-making, counseling patients with this multifactorial disorder should include an evidence-based approach in a supportive environment to minimize risks of unproven treatments. […] At the present time, the use of empiric thrombolytics is not recommended for unexplained RPL.»
Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril, 2026. Conclusiones del documento, pág. 1036. La traducción al castellano es nuestra.Otra guía sobre el mismo tema
La guía canadiense de la SOGC
En la serie hay una ficha de la guía de práctica clínica de la SOGC sobre pérdida gestacional recurrente. Las dos guías difieren en cinco puntos: la semana límite de la definición, cuándo pedir el cariotipo de los progenitores, la prolactina, el umbral de TSH para tratar y la progesterona. Las recomendaciones y cifras de la guía canadiense están en su ficha.
Pérdida gestacional recurrente: la guía de la SOGC
Tema vecino
El mismo comité de la ASRM publicó en 2026 una opinión sobre el fallo recurrente de implantación. Este documento presenta la PGR como una enfermedad distinta de la infertilidad.
Para citarlo
La referencia
Conflictos de interés: según el documento, los miembros del comité con conflictos por sus relaciones comerciales declaradas no participaron en su discusión ni en su redacción (pág. 1036). No declara financiación.
Leer el documento original
Código AdrIA · serie «papers legibles»
