Human Reproduction · Volumen 38, número 11 · 2023
Rescate rectal con P4 baja: 46 % frente a 45 %
Embarazo evolutivo en la semana 12 de las pacientes con progesterona sérica baja rescatadas por vía rectal frente al de las que tenían la progesterona por encima del umbral. Sin diferencia significativa.
«Rectal progesterone administration secures a high ongoing pregnancy rate in a personalized Hormone Replacement Therapy Frozen Embryo Transfer (HRT-FET) protocol: a prospective interventional study»
El problema, en una frase. En la transferencia de embriones congelados en ciclo sustituido con progesterona vaginal, una parte de las pacientes llega al día de la transferencia con la progesterona sérica baja, y eso se asocia con peores resultados. Los autores prueban a añadir el mismo pesario por vía rectal desde ese mismo día.
La pregunta
Qué hacer cuando la progesterona sale baja el día de la transferencia
En el ciclo sustituido, el resultado reproductivo depende de la progesterona sérica en la fase lútea media y al inicio del embarazo. Un metaanálisis que citan los autores asocia la progesterona baja con menos embarazo evolutivo y menos nacido vivo.
El artículo repasa cómo se ha intentado corregir. Doblar la dosis vaginal subió la progesterona en muchas pacientes, pero el nacido vivo siguió por debajo. Añadir progesterona subcutánea desde el día de la transferencia dejó a las pacientes con progesterona baja en resultados similares a los de progesterona alta, en varios estudios.
Los autores proponen la vía rectal. Según el artículo, la progesterona se absorbe bien por el recto, pero casi no se usa en reproducción asistida y nunca se había probado como rescate en este tipo de ciclo.
El umbral de 35 nmol/l (11 ng/ml) sale de un estudio anterior del mismo grupo. La pregunta: si una paciente tiene la progesterona por debajo de ese umbral el día de la transferencia y se le añade progesterona rectal desde ese día, ¿alcanza la misma tasa de embarazo evolutivo que las pacientes que ya estaban por encima?
Los resultados
Embarazo evolutivo: 46 % con rescate, 45 % con progesterona normal
Ninguno de los desenlaces reproductivos difiere entre los dos grupos. El intervalo del odds ratio ajustado va de 0,68 a 1,64: los datos son compatibles tanto con algo menos como con algo más de embarazo en el grupo rescatado. La comparación es entre pacientes rescatadas y pacientes con la progesterona ya alta; no hay grupo de progesterona baja sin rescate.
Resultados reproductivos por grupo
Porcentajes por transferencia, salvo la pérdida gestacional, que va sobre los embarazos. Escala de 0 a 100 %.
Pérdida bioquímica, sin diferencia: 18 % frente a 16 % (43 y 13 casos; P = 0,73). Qué sí se asoció con el embarazo evolutivo en el modelo ajustado: la edad en la punción (OR 0,95 por año; IC95% 0,91–0,99; P = 0,03) y la calidad del blastocisto (media frente a alta, OR 0,51; 0,33–0,77; P < 0,01). Ni el IMC (OR 0,98; 0,93–1,04) ni la vitrificación en día 6 frente a día 5 (OR 0,60; 0,33–1,11) alcanzaron la significación. No se notificaron acontecimientos adversos.
Cómo se repartía la progesterona el día de la transferencia: media de 48,9 nmol/l, rango de 16 a 175, percentil 10 en 28 y percentil 90 en 73. Solo 12 pacientes superaron los 100 nmol/l, y 9 de ellas no tuvieron embarazo evolutivo. Con un umbral de 32 nmol/l, el grupo de progesterona baja habría tenido 82 pacientes en lugar de 114.
Ver cómo eran los dos grupos de partida
| Característica | Estándar | Rescate | P |
|---|---|---|---|
| Edad en la punción, media | 30,9 años | 30,9 años | 0,46 |
| IMC, media (kg/m²) | 24,8 | 26,0 | 0,65 |
| Al menos un blastocisto de alta calidad | 70,3 % | 71,9 % | 0,71 |
| Anovulación como diagnóstico | 9 % | 21 % | 0,001 |
| Progesterona el día de la transferencia, media (nmol/l) | 55,1 | 28,3 | < 0,01 |
| Progesterona el día del test, media (nmol/l) | 46,4 | 69,2 | < 0,01 |
La anovulación es la única característica basal que difiere, y los autores la comentan en la discusión. Tres discrepancias del propio artículo: el texto de Resultados atribuye el IMC de 24,8 al grupo rescate y el de 26,0 al estándar, al revés que la Tabla 1 (aquí se usa la tabla). La extracción de sangre se describe a las 2 h de la dosis vaginal en los métodos y el resumen, y entre 2 y 4 h en el apartado de analítica. La Tabla 1 define el grupo estándar como P4 ≥ 35 nmol/l y la Tabla 2 como P4 > 35 nmol/l.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
Mujeres de 18 a 45 años con IMC entre 18,5 y 34 kg/m² y al menos un blastocisto propio vitrificado, en una clínica pública de Skive (Dinamarca), de enero de 2020 a noviembre de 2022.
Se valoraron 587: 29 no cumplían criterios y 70 rechazaron participar. Quedaron 488, sin pérdidas de seguimiento. En 486 se transfirió un único blastocisto.
Qué recibieron todas
Valerato de estradiol oral 6 mg al día desde el día 2 del ciclo. Ecografía a los 12–20 días; con el endometrio de al menos 7 mm, Cyclogest 400 mg vaginal a las 7 y a las 19 h.
Transferencia el sexto día de progesterona, con la progesterona sérica medida esa misma mañana y analizada al momento.
Qué recibió solo el grupo rescate
Con la progesterona por debajo de 35 nmol/l (11 ng/ml): otros 400 mg de Cyclogest por vía rectal dos veces al día, desde la noche de la transferencia. Pauta «2+2»: dos pesarios vaginales y dos rectales.
El rectal seguía hasta la semana 8+0; el vaginal y el estradiol, hasta la 10+0, igual que en el grupo estándar. Dos pacientes no siguieron el protocolo y se analizaron igualmente.
Cómo se midió
Desenlace principal: embarazo evolutivo, gestación viable en la ecografía de la semana 12. También test de embarazo positivo, embarazo clínico y pérdida gestacional.
Comparación con pruebas de Fisher, ji cuadrado y t, más una regresión logística ajustada por IMC, edad en la punción, día de vitrificación y calidad del blastocisto.
La letra pequeña
Lo que los autores reconocen de su propio trabajo
Estas son las limitaciones que señala el artículo. La falta de aleatorización y de un grupo de progesterona baja sin rescate no figura entre ellas.
Un solo tipo de pesario
El Cyclogest lleva la progesterona suspendida en grasa vegetal sólida. Los autores escriben que se desconoce si otros productos tendrían el mismo efecto administrados por vía rectal
: cápsulas, gel o comprimidos.
Sin pacientes con IMC por encima de 34
Las guías danesas limitan el peso en FIV y no se incluyó a nadie con IMC superior a 34 kg/m². Por eso, dicen, se desconoce si las pacientes con un IMC más alto se beneficiarán
de la pauta de rescate.
Setenta rechazos
Rechazaron participar 70 pacientes, el 12 % de las informadas. Según los autores, ninguna lo hizo por la posibilidad de tener que usar la vía rectal.
El cálculo de tamaño muestral pedía 112 pacientes en el grupo de progesterona baja. Con este pesario solo el 23 % quedó por debajo del umbral, y hubo que incluir 488 para llegar a ese número.
Cuándo medir la progesterona
La extracción se hizo entre 2 y 4 h después de la dosis vaginal, cerca del pico. Los autores reconocen que nunca se ha estudiado
si ese valor predice mejor el resultado que el medido justo antes de la dosis, que refleja el mínimo. Y recuerdan que la progesterona sérica es un marcador indirecto del endometrio.
«Una parte importante de las pacientes con ciclo sustituido que reciben progesterona vaginal tiene la progesterona sérica lútea baja. El rescate rectal en estas pacientes asegura el resultado reproductivo.»
«A substantial part of HRT-FET patients receiving vaginal progesterone treatment has low luteal serum P4. Rectal rescue in these patients secures the reproductive outcome.»
Alsbjerg B et al. Human Reproduction, 2023. Conclusión del artículo.Para citarlo
La referencia
Leer el artículo original · Acceso abierto bajo licencia CC BY · Registro EudraCT 2019-001539-29
Código AdrIA · serie «papers legibles»
