Archives of Gynecology and Obstetrics · Volumen 310 · 2024
HP-hMG o rFSH con PPOS: sin diferencias significativas en 185 pacientes
Una cohorte retrospectiva de un solo centro compara las dos gonadotropinas en la estimulación con didrogesterona. No encuentra diferencias significativas en ovocitos maduros ni en nacido vivo. Con HP-hMG se usó más dosis y el estradiol fue más bajo.
«Comparison of highly purified human menopausal gonadotropin and recombinant follicle stimulating hormone use in patients undergoing in vitro fertilization with progestin‑primed ovarian stimulation protocol: a single center retrospective analysis»
El problema, en una frase. La HP-hMG aporta actividad LH a través de su componente de hCG, y la rFSH no. En la estimulación con progestágeno (PPOS) la LH queda frenada, y los autores se preguntan si ese aporte de LH cambia algo. Según el artículo, nadie lo había comparado en PPOS.
La pregunta
¿Importa qué gonadotropina se usa cuando la LH la frena un progestágeno?
Durante años, el pico prematuro de LH se ha bloqueado con agonistas o antagonistas de la GnRH. En la PPOS, ese papel lo hace un progestágeno que se empieza al inicio de la fase folicular.
Para estimular los folículos, las dos gonadotropinas más usadas son la HP-hMG y la rFSH. Según los autores, lo que las distingue es el efecto LH del componente de hCG que lleva la hMG. En ciclos con agonista y antagonista se han comparado muchas veces, sin que ninguna se imponga en eficacia ni en seguridad.
En la PPOS, algunos estudios que citan los autores describen una LH muy suprimida el día del desencadenamiento, en paralelo a la dosis de progestágeno, y eso podría aumentar la necesidad de LH para el desarrollo folicular. Según el artículo, no había datos que compararan HP-hMG y rFSH en este protocolo.
La pregunta: en pacientes con PPOS, ¿cambia la proporción de ovocitos maduros o la tasa de nacido vivo según se estimule con rFSH o con HP-hMG?
Los resultados
Nacido vivo 37,2 % con rFSH y 27,2 % con HP-hMG, sin significación
Ningún desenlace reproductivo difiere de forma significativa. La diferencia en nacido vivo no alcanza la significación (p = 0,10) y el artículo no da intervalo de confianza para ella. Las diferencias que sí son significativas son de proceso: la dosis de gonadotropina y el estradiol del día del desencadenamiento.
Resultados reproductivos por grupo
Porcentajes de la Tabla 3 del artículo, todos sobre las pacientes del grupo (también el aborto). «Embarazo» es test de hCG positivo. Escala de 0 a 100 %.
Denominadores. Los grupos tienen 92 (rFSH) y 93 (HP-hMG) pacientes, pero la Tabla 3 calcula sobre 86 y 92; el artículo no explica la diferencia. Tampoco dice si el nacido vivo corresponde a la primera transferencia o a todas. Regresión logística para el embarazo, con la dosis, la dosis total, el estradiol y el tipo de gonadotropina: el tipo de gonadotropina no se asoció de forma significativa (Sig 0,630). No se muestra su odds ratio porque la Tabla 4 no publica el límite superior del intervalo ni indica qué grupo es la referencia.
Del folículo al embrión congelado
Medianas por paciente (Tabla 2). La longitud de cada barra es proporcional a la mediana. Ninguna diferencia es significativa.
Tasa de fecundación, mediana: 66,7 % con rFSH y 64,3 % con HP-hMG (P = 0,84). Días de estimulación: mediana de 9 en los dos grupos (P = 0,52).
Ver cómo eran los dos grupos de partida
| Característica (mediana) | rFSH | HP-hMG | P |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 33 | 34 | 0,62 |
| AMH (ng/mL) | 0,64 | 0,80 | 0,63 |
| Recuento de folículos antrales | 7 | 7 | 0,20 |
| IMC | 23,93 | 25,07 | 0,35 |
| Dosis de gonadotropina (UI) | 300 | 375 | 0,001 |
| Progesterona el día del desencadenamiento (ng/mL) | 0,5 | 0,5 | 0,67 |
No todas las pacientes tienen todos los datos: la AMH, por ejemplo, consta en 50 del grupo rFSH y 53 del grupo HP-hMG. El rango intercuartílico del estradiol en el grupo HP-hMG (663,75–1174,50, con mediana de 1143) se transcribe tal como aparece en la Tabla 2.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
Pacientes de 20 a 42 años en FIV con PPOS en un hospital universitario de Adana, que no podían hacer transferencia en fresco y acabaron con congelación de todos los embriones. Los autores lo atribuyen a la situación clínica, al riesgo de hiperestimulación y a que en su país no había antagonista de la GnRH en esa época.
Se excluyó el análisis genético, el endometrioma, el fallo de implantación recurrente y el factor masculino grave.
Qué recibieron todas
Didrogesterona 10 mg dos veces al día desde el primer día de gonadotropina hasta el del desencadenamiento. Con al menos 2 folículos de 18 mm o más, desencadenamiento doble con 250 μg de hCG recombinante y un agonista de la GnRH.
Punción a las 36 h, ICSI y congelación de los embriones.
Lo que separa a los grupos
La gonadotropina, desde los primeros días del ciclo hasta el desencadenamiento: rFSH (Gonal-f) en 92 pacientes o HP-hMG (Merional) en 93.
La dosis se decidió según la edad, el IMC y el recuento de folículos antrales. El artículo no explica cómo se eligió una u otra gonadotropina.
Cómo se midió
Desenlace principal: proporción de ovocitos maduros. Secundario: nacido vivo. También embarazo (test de hCG positivo) y aborto antes de la semana 12.
Comparación con Mann–Whitney y ji cuadrado, y una regresión logística binaria solo para el embarazo.
La letra pequeña
Lo que reconocen los autores y lo que no cuadra en el artículo
Las dos primeras tarjetas recogen las limitaciones que señala el artículo. Las otras dos, discrepancias del propio texto, que se señalan sin resolverlas.
Pocas pacientes y datos perdidos
Entre las limitaciones, los autores citan algunos datos perdidos por la naturaleza retrospectiva del estudio y el pequeño número de pacientes
. Añaden que el número limitado de pacientes puede haber afectado a los resultados
.
Falta el nacido vivo acumulado
El grupo rFSH tuvo más embriones congelados, aunque sin diferencia significativa. Según los autores, eso podría acabar en una tasa acumulada de nacido vivo más alta
. Piden estudios más grandes y prospectivos con tasas acumuladas de nacido vivo
antes de sacar conclusiones.
El desenlace principal no se publica
El desenlace principal es la proporción de ovocitos maduros, pero ninguna tabla la da: solo el número de MII. La Tabla 4 publica el odds ratio del tipo de gonadotropina sin el límite superior del intervalo y sin decir qué grupo es la referencia, así que no se puede leer en qué sentido va.
Texto y tablas no siempre coinciden
La discusión atribuye la mayor dosis de HP-hMG a la mayor edad y el mayor IMC del grupo hMG
, pero la Tabla 1 no muestra diferencias en edad (P = 0,62) ni en IMC (P = 0,35). Además, el segundo párrafo de Resultados aparece cortado al principio en el PDF publicado.
«En este estudio se demuestra que el uso de rFSH y de hMG para estimular los ovocitos en el protocolo PPOS, incorporado en los últimos años a los protocolos de FIV, obtuvo resultados similares en número de ovocitos maduros y en tasa de nacido vivo.»
«In this study, it is demonstrated that the usage of both rFSH and hMG for stimulation of oocytes in the PPOS protocol, which has been added to IVF treatment protocols in recent years, had similar outcomes regarding mature oocyte numbers and live birth rates.»
Yetkinel S et al. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2024. Conclusión del artículo.Para citarlo
La referencia
Leer el artículo original
Ver también en la serie: PPOS frente a análogos de la GnRH, metaanálisis de Martins y Nastri
Código AdrIA · serie «papers legibles»
