Reproductive BioMedicine Online · Volumen 19, número 2 · 2009
Ganirelix tras luteinización prematura: embarazo sin diferencias significativas
Las pacientes que tuvieron luteinización prematura en una inseminación sin embarazo repitieron con ganirelix. La tasa de embarazo del segundo ciclo no difirió de forma significativa de la del primero, y la luteinización prematura volvió a aparecer en algunas.
«GnRH antagonist ganirelix prevents premature luteinization in IUI cycles: rationale for its use»
El problema, en una frase. Al final de la estimulación para una inseminación, algunas pacientes tienen un ascenso prematuro de LH o de progesterona, y el artículo dice que la ecografía y el estradiol de rutina no permiten predecirlo. Los autores prueban el ganirelix solo en quienes lo tuvieron en una inseminación anterior sin embarazo.
La pregunta
Si el antagonista sirve a un subgrupo concreto de pacientes
La inseminación intrauterina con estimulación ovárica es un tratamiento de primera línea, pero sus tasas de embarazo son limitadas y variables. Los autores apuntan a una causa posible: picos prematuros de LH al final de la estimulación que luteinizan el folículo.
Los agonistas de GnRH reducen esa luteinización en la inseminación, pero no se usan de rutina. El artículo da tres motivos: la duración del tratamiento, el exceso de folículos reclutados y el riesgo de embarazo múltiple y de hiperestimulación.
Los antagonistas bloquean la liberación de gonadotropinas de forma inmediata y reversible. Según el artículo, los estudios previos en inseminación no se ponen de acuerdo, y un estudio multicéntrico grande no encontró beneficio al dárselo a todas las pacientes.
Los autores proponen buscar primero a qué pacientes podría servirles. La pregunta: en las pacientes que tuvieron luteinización prematura en una inseminación sin embarazo, ¿añadir ganirelix en la siguiente cambia la tasa de embarazo?
Los resultados
Embarazo con y sin ganirelix: diferencias no significativas en los dos subgrupos
En el subgrupo con progesterona elevada la tasa de embarazo subió en el ciclo con ganirelix y en el de LH elevada bajó. Ninguno de los dos cambios fue estadísticamente significativo. Son las mismas pacientes en ciclos sucesivos, y los grupos son pequeños.
Embarazo y luteinización persistente por subgrupo, primer ciclo frente a ciclo con ganirelix
Mismas pacientes en dos ciclos consecutivos; no es una comparación con grupo control. Todas las barras usan la misma escala, en porcentaje. Los tres primeros bloques son tasa de embarazo; el último, luteinización prematura.
En conjunto, 10 de las 48 pacientes quedaron embarazadas en el ciclo con ganirelix (20,8 %); esta cifra solo aparece en el texto de Resultados. El estudio no siguió en un segundo ciclo a las pacientes sin luteinización prematura, así que no hay datos de cómo cambia la tasa de embarazo de un ciclo al siguiente sin ganirelix.
Primer ciclo frente a ciclo con ganirelix (Tabla 3)
| Prog. elevada 1.er ciclo · n = 28 | Prog. elevada ganirelix · n = 22 | LH elevada 1.er ciclo · n = 48 | LH elevada ganirelix · n = 26 | |
|---|---|---|---|---|
| Folículos > 16 mm, media (DE) | 1,8 (0,9) | 1,9 (0,9) | 1,7 (0,9) | 1,8 (0,9) |
| Estradiol el día de la hCG, pg/ml (DE) | 468 (321) | 630 (310) | 463 (318) | 452 (308) |
| Dosis total de FSH, UI (DE) | 405 (116) | 419 (121) | 440 (128) | 432 (80) |
| Embarazo | 10,7 % (3/28) | 18,1 % (4/22) | 29,2 % (14/48) | 23,1 % (6/26) |
| Aborto | 33,3 % (1/3) | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % |
| Gemelares | 0,0 % | 0,0 % | 7,1 % (1/14) | 50,0 % (3/6) |
| Múltiple de alto orden | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % |
El pie de la Tabla 3 indica que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el primer y el segundo ciclo en ninguno de los dos subgrupos. El aborto y los gemelares se calculan sobre muy pocos embarazos: 1 de 3 y 3 de 6.
Ver cómo eran los grupos del primer ciclo (Tabla 1)
| Característica | LH elevada n = 48 | Prog. elevada n = 28 | Sin luteinización n = 586 | P, LH / prog. frente a sin |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años (DE) | 34,3 (3,6) | 34,9 (3,3) | 34,0 (3,5) | NS / NS |
| Duración de la infertilidad, años (DE) | 2,3 (3,3) | 2,5 (3,3) | 1,9 (0,8) | 0,017 / 0,002 |
| Folículos > 16 mm, media (DE) | 1,7 (0,9) | 1,8 (0,9) | 1,7 (0,9) | NS / NS |
| Días de estimulación (DE) | 9,3 (4,2) | 9,2 (1) | 8,2 (3,3) | 0,003 / NS |
NS: sin diferencia estadísticamente significativa. La Tabla 1 llama al grupo de 28 «P+ o P+/LH+»: progesterona elevada, con o sin LH elevada.
Donde el resumen, el texto y las tablas no coinciden
- Frecuencia de luteinización prematura. Resultados dice 10,7 % (76 de 662) y el resumen, 11,5 %. La conclusión habla de «roughly 10%». Aquí se da la fracción.
- Embarazo con luteinización prematura. Tabla 2 y Resultados: 22,3 % (17/76). Resumen: 22,4 %. Aquí se usa la tabla.
- Embarazo con ganirelix, progesterona elevada. Tabla 3, Resultados y resumen: 18,1 % (4/22). Tabla 2: 18,2 %. Aquí se usa la Tabla 3, que es la que compara los dos ciclos.
- Duración de la infertilidad. El texto da «2.4 versus 1.9 years, P < 0.017». La Tabla 1 no tiene un 2,4: da 2,3 años en LH elevada (P = 0,017) y 2,5 en progesterona elevada (P = 0,002). Aquí se usa la tabla.
- Días de estimulación. El texto da «9.2 versus 8.2 days, P = 0.033». La Tabla 1 da 9,3 días en LH elevada con P = 0,003 y 9,2 en progesterona elevada sin diferencia significativa. La DE de este último grupo es 1 en la Tabla 1 y 1,9 en la Tabla 3 para el mismo primer ciclo.
- El grupo de 28 tiene tres nombres. El resumen lo llama «increased serum progesterone»; Resultados, «both elevated LH and serum progesterone», y la Tabla 1, «P+ or P+/LH+».
- Quién pasó al ciclo con ganirelix. Repitieron 48 pacientes con luteinización prematura y sin embarazo (22 y 26). El artículo no explica cuántas no embarazadas no repitieron ni por qué.
- Conclusiones frente a datos. El título dice que el ganirelix «prevents» la luteinización prematura y la discusión, que fue «particularly beneficial» con progesterona elevada. La Tabla 3 no muestra diferencias significativas, y en ese subgrupo la luteinización prematura persistió en el 27,3 % con ganirelix.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
662 mujeres en su primera inseminación en IVI-Madrid, de junio de 2004 a diciembre de 2006. Trompas permeables, esterilidad de origen desconocido, ciclos regulares y no más de 3 inseminaciones fallidas previas. Un factor masculino leve no excluía.
Edad media: 34,2 años.
Qué recibieron todas
FSH recombinante desde el día 3 del ciclo, con dosis inicial de 75–100 UI. rHCG 250 µg subcutánea con un folículo de al menos 17 mm, y dos inseminaciones en los 2 días siguientes. Soporte lúteo con progesterona micronizada vaginal cada 12 h.
Salían del estudio con 4 o más folículos de al menos 16 mm o con estradiol de 900 pg/ml o más.
Qué recibió solo el grupo con luteinización
Luteinización prematura: progesterona de 1,2 ng/ml o más el día de la rHCG, o LH de 12 UI/l o más, o duplicada desde el día 1 de estimulación.
Las que la tuvieron y no quedaron embarazadas repitieron con la misma dosis de FSH más ganirelix 0,25 mg al día, desde un folículo líder de 14 mm hasta el día anterior a la rHCG.
Cómo se midió
Desenlace principal: tasa de embarazo, con β-hCG a los 12 días de la segunda inseminación y ecografía posterior para confirmar el saco gestacional. Secundarios: frecuencia de luteinización prematura y número de folículos maduros.
t de Student y ji cuadrado; significación con P < 0,05.
La letra pequeña
Lo que los autores reconocen de su propio trabajo
Estas son las limitaciones que señala el propio artículo, en la discusión.
No es un ensayo aleatorizado
Los autores escriben que el principal inconveniente de este estudio es que no fue un ensayo aleatorizado
. Plantean el trabajo como un primer paso para seleccionar a las pacientes que luego se estudiarían en un ensayo.
Sin segundo ciclo en las pacientes sin luteinización
Reconocen que no se evaluó la frecuencia de luteinización prematura en el segundo ciclo en las mujeres que no la tuvieron en el primero
. Eso habría aclarado si es una característica del ciclo o de la paciente, y el estudio no puede demostrarlo.
Pocas pacientes, posible error de tipo II
Escriben que el pequeño número de pacientes que podrían beneficiarse puede limitar las conclusiones
y que, por el tamaño de la muestra, los resultados pueden estar influidos por un error de tipo II
.
Piden un ensayo aleatorizado en pacientes con luteinización prematura previa. Anuncian uno en marcha que necesitará 416 pacientes (α 0,05; potencia del 80 %).
El mecanismo, sin demostrar
Proponen dos explicaciones: una reserva ovárica disminuida oculta, y un escape de LH en ciclos monofoliculares con poca retroalimentación del estradiol y la inhibina. Sobre ambas escriben que falta evidencia científica que respalde esta suposición
.
«En conclusión, se encontró que el antagonista de GnRH ganirelix parece ser beneficioso en un subgrupo específico de pacientes que presentaron luteinización prematura en una inseminación previa fallida, lo que concuerda con un metaanálisis reciente (Kosmas et al., 2007).»
«In conclusion, it was found that the GnRHa ganirelix seems to be beneficial in a specific subset of patients who showed PL in a previous failed IUI, which is in line with a recent meta-analysis (Kosmas et al., 2007).»
Martinez-Salazar J et al. Reproductive BioMedicine Online, 2009. Conclusión del artículo.Para citarlo
La referencia
Leer el artículo original
En la serie hay otra ficha sobre el antagonista de GnRH en la inseminación, la del ensayo de Gómez-Palomares et al., que este artículo cita: Cuándo disparar la ovulación en una inseminación.
Código AdrIA · serie «papers legibles»
