Reproductive Biology and Endocrinology · 2009 · 7:101 · Review
Edad ovárica biológica y cronológica no siempre coinciden
Una revisión narrativa de 2009 sostiene que, en reproducción asistida, la edad biológica del ovario predice el resultado mejor que la edad de la paciente, repasa cómo medirla y propone la LH y la GH como coadyuvantes.
«Biological versus chronological ovarian age: implications for assisted reproductive technology»
- Dos de los cinco autores trabajaban para la industria: Colin M Howles era empleado de Merck Serono S.A. (Ginebra) y Donald Tredway lo era de EMD Serono, Inc. mientras se preparaba el manuscrito. Las dos empresas son filiales de Merck KGaA. Los otros tres autores declaran no tener conflictos.
- La ayuda de redacción la financió Merck Serono: los autores agradecen la ayuda en la preparación del manuscrito a dos personas de Caudex Medical, con apoyo de Merck Serono S.A. Agradecen también la contribución de Julian M Jenkins durante su etapa en Merck Serono.
- Afecta a la tesis: la conclusión del resumen señala la administración de LH o de GH exógenas como los coadyuvantes más prometedores, y la conclusión del texto recomienda la suplementación con LH.
No hay muestra, grupos ni resultados propios. Todas las cifras del artículo son de los estudios que cita, y la ficha las deja fuera. Por eso no lleva tarjetas de resultados, gráfico de grupos ni método en cuatro pasos: recoge la arquitectura del argumento, en el orden del texto.
Trece páginas y 144 referencias. Para ver de qué estudio sale cada afirmación, hay que ir al original.
La pregunta
Edad cronológica y ritmo de envejecimiento ovárico
Las mujeres retrasan la maternidad y la fertilidad disminuye con la edad. Cada vez llegan más pacientes mayores a las técnicas de reproducción asistida.
Los autores parten de una idea: la edad cronológica es el principal predictor de la respuesta ovárica a la FSH, pero el ritmo del envejecimiento reproductivo varía mucho de una mujer a otra. Factores genéticos y ambientales contribuyen a la pérdida de ovocitos y de su calidad.
De ahí su tesis: la edad biológica y la cronológica del ovario no siempre coinciden, y la biológica pesa más en el resultado de la reproducción asistida. La revisión repasa los mecanismos del envejecimiento ovárico, su efecto en los tratamientos y qué estrategias podrían ayudar.
¿Cómo se estima la edad biológica del ovario y qué se puede hacer cuando va por delante de la cronológica?
El argumento
Los argumentos, en el orden del artículo
Cada tarjeta indica en qué apartado del texto aparece.
El ovario envejece a ritmos distintos
El tamaño de la reserva inicial de ovocitos, la proporción que se pierde por atresia y el ritmo al que se reclutan los folículos dependen de la genética. Por eso la edad de la menopausia varía entre mujeres. La FSH sube años antes de la menopausia, y la sensibilidad del ovario a las gonadotropinas también varía.
«Variability in reproductive ageing»
Qué lo acelera
Genética: variantes del gen FMR1, polimorfismos del receptor de FSH y una variante frecuente del gen de la LH. Ambiente: la dieta, el tabaco y la quimioterapia o la radioterapia. Y patología asociada: la endometriosis y la quistectomía ovárica laparoscópica, tras la que se ha descrito menor respuesta a las gonadotropinas.
«Factors that influence the rate of ovarian ageing»
El declive se atribuye al ovocito
La probabilidad de éxito baja con la edad, pero con ovocitos de donante se mantiene relativamente estable. Los autores lo leen como prueba de que el mal resultado en mujeres mayores depende del ovocito y no del útero. En este apartado escriben que la edad biológica puede ser
más importante que la cronológica para el pronóstico.
«Impact of chronological versus biological age on ART treatment outcomes»
La respuesta a la estimulación como indicador
Una respuesta pobre a la FSH en la reproducción asistida, según los estudios que citan, anticipa una transición menopáusica temprana. Y la FSH basal elevada se asocia a peor respuesta y menos embarazos. Para los autores, la respuesta ovárica sirve para orientar y aconsejar a la paciente.
«Biological ovarian age and ovarian response» y «… and pregnancy rates»
Cómo medirla
La FSH basal, junto a la edad, es un marcador rudimentario
. El recuento de folículos antrales es mejor que la edad o la FSH basal para estimar la edad biológica del ovario. La AMH y la inhibina B son biomarcadores prometedores
. Advierten de que la precisión de las pruebas de reserva disponibles es modesta.
«Assessment of biological age using biomarkers»
Ninguna estrategia lo compensa del todo
Subir la dosis de FSH no mejora el embarazo en quien se espera una mala respuesta. Entre los coadyuvantes propuestos, los autores se centran en la LH y la GH, y abogan por un enfoque individualizado para las pacientes con ovarios biológicamente mayores.
«ART management strategies for patients with biological ovarian ageing»
Lo que no cuadra dentro del artículo
- En el cuerpo del texto, la edad biológica
puede ser
más importante que la cronológica para el pronóstico. En el resumen y en la conclusión,es
más importante. El cuerpo lo apoya en una sola referencia. - El resumen dice que la edad cronológica es el predictor más importante de la respuesta a la FSH y, dos frases después, que la biológica pesa más en el resultado de la reproducción asistida. Hablan de desenlaces distintos, respuesta ovárica y resultado final, pero sin ese matiz se leen como contradictorias.
Lo que proponen
Evaluar a cada paciente y dos coadyuvantes
Estimar la edad biológica
Ante el aumento de pacientes mayores, piden evaluar de forma crítica la edad biológica del ovario de cada una para darle un pronóstico realista y ajustar el tratamiento.
LH cuando la endógena está muy suprimida
Con los análogos de la GnRH, la LH propia puede quedar muy baja. Según los autores, las mujeres con ovarios biológicamente mayores podrían beneficiarse de suplementar LH. Reconocen que hay estudios que no encontraron efecto.
GH para la calidad ovocitaria
La GH podría mejorar el desarrollo del ovocito y contrarrestar su deterioro con la edad, quizá a través del IGF-I, que actúa junto a la FSH sobre la granulosa y la teca. Su uso clínico, escriben, ha sido controvertido.
Más investigación
Cierran con la biología de sistemas: las influencias genéticas sobre la sensibilidad a las gonadotropinas podrían llevar a modelos predictivos y a nuevas terapias.
La letra pequeña
Las salvedades que escriben los propios autores
El artículo no tiene un apartado de limitaciones ni discute las de la propia revisión. Estas son las cautelas que aparecen en el texto.
Las pruebas de reserva son modestas
Reconocen que la precisión diagnóstica y el valor clínico de las pruebas de reserva ovárica disponibles son modestos
. Y que los polimorfismos del receptor de FSH pueden confundir el recuento de folículos antrales usado como única medida.
LH: evidencia contradictoria
Algunos estudios no mostraron efecto de la LH en mujeres mayores. Dada la evidencia contradictoria y el debate
, escriben, hacen falta más ensayos controlados aleatorizados para explorar su utilidad en la FIV.
GH: uso controvertido
Desde sus primeros usos en la subfertilidad, su empleo clínico ha sido controvertido
, y estudios posteriores no demostraron una ventaja terapéutica. Citan resultados más recientes que consideran más prometedores.
Límite de la reproducción asistida
Pese a los avances, escriben que no hay ninguna estrategia de reproducción asistida que pueda compensar del todo
el descenso natural de la fertilidad con la edad.
«La edad biológica del ovario es más importante que la edad cronológica para predecir el resultado de la reproducción asistida. Un número creciente de pacientes mayores acude ahora a tratamiento, y deberían hacerse esfuerzos por evaluar de forma crítica la edad biológica del ovario de cada paciente, para aconsejarla adecuadamente sobre el pronóstico y optimizar el tratamiento individual. Cuando la LH endógena está muy suprimida por los análogos de la GnRH, la suplementación con LH puede ayudar a optimizar los resultados en mujeres con ovarios biológicamente mayores.»
«Biological ovarian age is more important than chronological age in predicting the outcome of ART. An increasing number of older patients are now presenting for ART treatment, and efforts should be made to critically assess each patient’s biological ovarian age in order to counsel them appropriately regarding prognosis, and optimize individual treatment. When endogenous LH levels are heavily suppressed by GnRH analogues, LH supplementation may help to optimize treatment outcomes for women with biologically older ovaries.»
Alviggi C, Humaidan P, Howles CM, Tredway D, Hillier SG. Reproductive Biology and Endocrinology, 2009. Conclusión del artículo. La traducción al castellano es nuestra.Para citarlo
La referencia
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