Fertility and Sterility · Volumen 88, número 5 · Noviembre de 2007
Menos hCG en SOP: embarazo similar en un piloto pequeño
Tres dosis de hCG para desencadenar la maduración ovocitaria en pacientes con SOP estimuladas con FSH recombinante y antagonista. El embarazo evolutivo no difirió entre las dosis, pero el estudio es un piloto sin cálculo de tamaño muestral.
«Triggering final oocyte maturation using different doses of human chorionic gonadotropin: a randomized pilot study in patients with polycystic ovary syndrome treated with gonadotropin-releasing hormone antagonists and recombinant follicle-stimulating hormone»
Un artículo de 2007. El reclutamiento se hizo de enero de 2004 a septiembre de 2005. Cuando el texto dice que no hay datos publicados sobre la dosis de hCG en ciclos con antagonista, habla de ese momento.
La pregunta
Cuánta hCG hace falta para desencadenar la maduración en SOP
En la FIV, la hCG imita el pico de LH: induce la maduración final del ovocito y convierte los folículos en cuerpos lúteos. Según el artículo, la dosis más usada es 10.000 UI.
La hCG también se considera responsable de desencadenar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) en las pacientes de alto riesgo. Los autores repasan las estrategias para evitarlo: cancelar el ciclo, el coasting, congelar todos los embriones, sustituir la hCG por un agonista o bajar la dosis de hCG. Y señalan que todas tienen inconvenientes.
Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) están entre las de alto riesgo. Bajar la dosis podría reducir el SHO, pero no estaba claro qué le hacía al embarazo. Había pocos datos en ciclos con agonista y ninguno en ciclos con antagonista.
La pregunta: en pacientes con SOP estimuladas con FSH recombinante y antagonista, ¿cambia la probabilidad de embarazo evolutivo si la maduración se desencadena con 10.000, 5.000 o 2.500 UI de hCG?
Los resultados
Embarazo evolutivo sin diferencias entre las tres dosis, con intervalos muy anchos
El embarazo evolutivo fue algo mayor cuanto menor era la dosis, pero sin significación y con intervalos de confianza que se solapan casi por completo. En el brazo de 2.500 UI hubo más cancelaciones y más pacientes sin embriones para transferir, también sin significación. Los autores piden sopesar las dos cosas.
Cuatro desenlaces por dosis de hCG
Cada barra es una proporción de su brazo, con su intervalo de confianza del 95 % como bigote. No es una comparación con un efecto estimado, así que no hay línea de nulidad. Todas las filas usan la misma escala.
Otras formas de contar el embarazo evolutivo, sin diferencias. Por paciente aleatorizada: 25,0 %, 30,8 % y 30,8 % (7/28, 8/26 y 8/26; P = 0,64). Por transferencia: 29,2 %, 33,3 % y 44,4 % (7/24, 8/24 y 8/18; P = 0,32). Pérdida gestacional precoz, que incluye bioquímicos, abortos del primer trimestre y ectópicos: 30,0 %, 27,3 % y 27,3 % (3/10, 3/11 y 3/11; P = 0,89). Embarazos múltiples: 0, 2 y 1; los dos del brazo de 5.000 UI fueron un gemelar y un triple con dos sacos. SHO grave de inicio precoz: una paciente con 10.000 UI y otra con 5.000 UI, las dos estimuladas con 100 UI de FSH recombinante.
| Laboratorio · medianas por dosis de hCG en UI (Tabla 2) | 10.000 | 5.000 | 2.500 | P |
|---|---|---|---|---|
| Complejos cúmulo-ovocito recuperados | 14 | 11,5 | 9 | 0,35 |
| Ovocitos en metafase II, con ICSI (%) | 84,5 | 92,1 | 74,3 | 0,17 |
| Tasa de fecundación (%) | 55,5 | 65,4 | 44,4 | 0,20 |
| Embriones transferidos | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 0,53 |
| Transferencia de embrión único (%) | 75,0 | 62,5 | 77,8 | 0,49 |
| Embriones criopreservados | 1,0 | 2,0 | 0,0 | 0,10 |
Los autores señalan que el brazo de 2.500 UI tuvo el menor número de ovocitos recuperados, la menor fecundación, la menor proporción de metafase II y la mayor proporción de pacientes sin embriones, sin diferencias significativas. El número y la calidad de los embriones transferidos fueron similares.
Ver cómo eran los tres grupos de partida
| Partida · medianas por dosis de hCG en UI (Tabla 1) | 10.000 | 5.000 | 2.500 | P |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 29,6 | 29,9 | 29,7 | 0,99 |
| IMC (kg/m²) | 22,0 | 22,9 | 23,5 | 0,80 |
| Progesterona el día siguiente a la hCG (ng/mL) | 4,3 | 3,8 | 3,4 | 0,96 |
Según los autores, no hubo diferencias significativas en ninguna característica basal ni en los datos de estimulación.
Discrepancias del propio artículo
- Tamaño del brazo de 5.000 UI. Los Métodos dicen 27 pacientes; el resumen y la Tabla 3 dicen 26, que es lo que cuadra con las 80 aleatorizadas. Aquí se usa 26.
- Tasa de fecundación. El resumen da medianas de 52,8 %, 65,4 % y 55,6 %; la Tabla 2, de 55,5 %, 65,4 % y 44,4 %. El texto de Resultados y Discusión concuerda con la tabla, y aquí se usa la tabla.
- Progesterona tras la hCG. La Discusión habla de una tendencia a menor progesterona con dosis menores el día siguiente a la hCG; en la Tabla 1 esa comparación tiene P = 0,96.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
Pacientes con SOP según los criterios de Rotterdam revisados, de menos de 39 años, en FIV en el Centre for Reproductive Medicine de Bruselas entre enero de 2004 y septiembre de 2005.
Al inicio de la estimulación: FSH en día 3 por debajo de 10 UI/L, estradiol por debajo de 80 pg/mL y progesterona por debajo de 1,6 ng/mL. Cada paciente solo podía entrar una vez.
Qué recibieron todas
Anticonceptivo oral durante 2 semanas; la estimulación empezaba 5 días después de dejarlo. FSH recombinante a dosis fija: 100 UI al día con IMC por debajo de 30 kg/m² y 200 UI por encima.
Ganirelix 0,25 mg al día, siempre desde la mañana del día 6. Soporte lúteo con 600 mg de progesterona vaginal al día hasta la semana 7 de gestación.
Lo que cambiaba entre grupos
La dosis de hCG: 10.000, 5.000 o 2.500 UI, asignada por una enfermera según una lista generada por ordenador antes de empezar la estimulación. El médico que valoraba la elegibilidad no conocía la asignación.
La hCG se ponía en cuanto había 3 o más folículos de 17 mm o más de diámetro medio, sin tener en cuenta las hormonas. Punción a las 36 horas.
Cómo se midió
Desenlace principal: embarazo evolutivo, gestación que pasa de la semana 12. También tasa de fecundación, implantación evolutiva y cancelación.
Chi cuadrado exacto de tendencia para las proporciones y Kruskal-Wallis para las variables continuas, con significación en P < 0,05. Transferencia de uno o dos embriones en día 3 o 5, según la preferencia de la paciente.
La letra pequeña
Lo que los autores reconocen de su propio trabajo
Los propios autores presentan el estudio como un piloto para diseñar un ensayo mayor. Estas son las limitaciones que señalan.
Sin cálculo de tamaño muestral
No había datos publicados en ciclos con antagonista para estimarlo, así que no pudo hacerse un análisis de potencia significativo
.
El reclutamiento se detuvo arbitrariamente
cuando 75 pacientes habían recibido hCG.
Datos no concluyentes en el laboratorio
Por el tamaño de la muestra, escriben, no se presentan datos concluyentes
sobre ovocitos recuperados, metafase II, fecundación y cancelación, aunque los peores valores se dieron con 2.500 UI.
El riesgo de cancelar con 2.500 UI
La diferencia de implantación debe sopesarse frente a un posible aumento de la probabilidad de cancelación
, que les pareció mucho mayor con 2.500 UI. Plantean que puede hacer falta una dosis umbral y que 2.500 UI podrían no ser suficientes
.
Fase lútea y ciclos congelados
Entre los grupos no pueden excluirse diferencias hormonales en la fase lútea tardía
. Como se criopreservaron menos embriones con 2.500 UI, un ensayo futuro debería incluir los resultados de los ciclos de descongelación.
También proponen estratificar por obesidad, porque la farmacocinética de la hCG depende del IMC.
«Una reducción de la dosis de hCG usada para desencadenar la maduración ovocitaria final no parece afectar negativamente a la probabilidad de embarazo en pacientes con SOP tratadas con FIV con antagonistas de la GnRH y FSH recombinante, y se recomienda seguir estudiándolo en ensayos futuros de mayor tamaño.»
«A decrease in the dose of hCG used to trigger final oocyte maturation does not appear to affect adversely the probability of pregnancy in PCOS patients treated by IVF using GnRH antagonists and recombinant FSH, and further testing in future larger-scale trials is recommended.»
Kolibianakis EM et al. Fertility and Sterility, 2007. Conclusión del resumen. La Discusión cierra proponiendo comparar 2.500 UI con 5.000 UI en ese ensayo futuro.Ver también
Otra ficha de la serie sobre el desencadenamiento de la maduración ovocitaria: dual trigger frente a agonista solo en altas respondedoras (Li et al., Journal of Ovarian Research).
Para citarlo
La referencia
Leer el artículo original · Financiado con ayudas del Fund for Scientific Research, Flanders (Bélgica). El artículo no incluye declaración de conflictos de interés.
Código AdrIA · serie «papers legibles»
