Journal of Assisted Reproduction and Genetics · 2023 · 40: 2681–2695
Hiperrespondedoras en FIV: 26 recomendaciones de un consenso de expertos
«The HERA (Hyper-response Risk Assessment) Delphi consensus for the management of hyper-responders in in vitro fertilization»
Consenso Delphi de expertos · sin datos clínicos
Es un consenso de expertos, sin pacientes. No hay muestra clínica, grupos ni desenlaces. Los autores lo dicen así: el método Delphi is a form of expert opinion not meant to replace evidence-based medicine
. Por eso esta ficha no lleva tarjetas de efecto ni gráfico de grupos: recoge qué se votó, con cuánto acuerdo y lo que el propio texto deja abierto.
El porcentaje de acuerdo solo está publicado para 10 de las 26 recomendaciones. Lo da el resumen del artículo. La tabla de recomendaciones no trae porcentajes, y el material suplementario, donde podrían estar los demás, no está disponible para esta ficha. Las otras 16 aparecen abajo como «consenso, % no publicado».
La pregunta
Manejar la hiperrespuesta más allá de prevenir el OHSS
Una respuesta excesiva a la estimulación se asocia a menudo a más riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) y a menos recién nacidos vivos si se intenta una transferencia en fresco.
Las guías que existen sobre el OHSS se basan en buena parte en estudios anteriores al uso habitual del desencadenamiento con agonista de la GnRH. Según los autores, el agonista junto con la congelación de todos los embriones (freeze-all) prácticamente elimina el OHSS grave. Algunas de esas recomendaciones podrían haber quedado obsoletas.
Si el riesgo de OHSS baja, el manejo de la hiperrespondedora puede centrarse en otros objetivos, como el recién nacido vivo acumulado. Los autores no conocen ninguna guía sobre ese manejo que vaya más allá de prevenir el OHSS.
El mismo grupo había publicado antes otro consenso Delphi, el HERA, para definir a la hiperrespondedora. Aquí usan sus definiciones: la hiperrespuesta se define por el número de ovocitos recuperados, y el riesgo previo se valora con la AMH, el recuento de folículos antrales y la edad. El síndrome de ovario poliquístico se considera un factor de mayor riesgo. Los propios autores advierten de que esas definiciones también tienen limitaciones.
La pregunta: ¿en qué están de acuerdo los expertos sobre cómo estimular, desencadenar, prevenir el OHSS y transferir en una hiperrespondedora?
El método
Cómo se llegó al consenso
Un comité científico de 4 miembros redactó las afirmaciones a partir de una búsqueda bibliográfica. Un panel internacional votó en rondas anónimas. Había consenso cuando estaba de acuerdo al menos el 66 % de los panelistas, con un máximo de 3 rondas.
expertos contactados por correo
Elegidos para tener cobertura mundial. Métodos, pág. 2682
aceptaron y votaron la 1.ª ronda
Incluido el comité. Anónimos entre sí. Pág. 2683 y Fig. 1
completaron las tres rondas
El 97 % (28/29). Resultados, pág. 2684
de 28 afirmaciones alcanzaron consenso
Resultados y Tabla 3
Primera ronda
Cuestionario en Google Forms con 28 preguntas: 7 afirmaciones para aceptar o rechazar y 21 de opción múltiple, 7 de ellas con opción de respuesta libre. 12 alcanzaron consenso.
The consensus process, pág. 2683; Fig. 1
Segunda ronda
Cada panelista recibió los resultados de la anterior. Se volvieron a votar, reformuladas, las que no tenían consenso: 17 preguntas más 1 añadida para aclarar. 10 alcanzaron consenso.
Pág. 2683; Fig. 1
Tercera ronda
7 preguntas y 5 consensos. Una afirmación que ya tenía consenso se eliminó tras la discusión. Si 2 o más panelistas pedían discutir un consenso, volvía a votarse.
Pág. 2683; Fig. 1
Quiénes votaron
Italia, España y EE. UU., 3 panelistas cada uno. Turquía, Israel, Emiratos Árabes Unidos, Canadá, Australia y Brasil, 2 cada uno. Bélgica, Dinamarca, Grecia, Portugal, Reino Unido, Suiza y Francia, 1 cada uno.
Tabla 2, pág. 2683
Los resultados
Lo que acordó el panel
Cuatro recomendaciones con una cifra concreta y, cuando el artículo lo publica, su porcentaje de acuerdo. Son acuerdos de opinión experta, sin resultados medidos en pacientes.
ovocitos como objetivo en una hiperrespondedora prevista
Acuerdo del 89,3 %. El panel prefiere una hiperrespuesta con freeze-all a buscar una transferencia en fresco (71,4 %). Afirmaciones 1 y 2
dosis de inicio en el primer ciclo de FIV, con peso medio
Acuerdo del 82,1 %. Por encima de 80 kg se recomienda subirla, pero no hubo consenso sobre cuánto. Afirmaciones 5 y 7
folículos > 10 mm el día del desencadenamiento: agonista solo
En ciclo con antagonista. % no publicado. Tras el agonista, sin rescate lúteo con hCG ni transferencia en fresco (72,4 %). Afirmaciones 16 y 23
de acuerdo en transferir en el primer ciclo tras un freeze-all por riesgo de OHSS
Y la hiperrespuesta no cambia el protocolo de transferencia de congelados (82,8 %). Afirmaciones 25 y 24
Porcentaje de acuerdo de las 10 recomendaciones que lo publican
Cada barra es el porcentaje de panelistas de acuerdo con la recomendación. La línea morada marca el umbral de consenso que fijó el estudio (66 %); no es una línea de nulidad. Las otras 16 recomendaciones con consenso no tienen porcentaje publicado en el texto principal.
umbral del estudio100 %
Fuente: resumen del artículo (Abstract, Results). El artículo no dice sobre cuántos votantes se calcula cada porcentaje ni en qué ronda se alcanzó cada consenso, y el panel pasó de 29 a 28 personas entre la primera y la segunda ronda. La recomendación del dopaminérgico (67,9 %) queda cerca del umbral.
Todas las recomendaciones
Las 26 afirmaciones con consenso, en el orden de la Tabla 3
Traducidas por nosotros. Algunas están escritas en primera persona («yo no uso…») porque así se votaron. Donde el artículo publica el porcentaje de acuerdo, va al lado.
Objetivos de la estimulación
- El objetivo en una hiperrespondedora prevista es recuperar 15–19 ovocitos. 89,3 %
- En una posible hiperrespondedora, prefiero conseguir una hiperrespuesta y congelarlo todo antes que buscar una transferencia en fresco. 71,4 %
Protocolo
- Evitar los agonistas de la GnRH para la supresión hipofisaria. 96,4 %
- No uso ningún algoritmo concreto para calcular la dosis de inicio. % no publicado
- Dosis de inicio preferida en el primer ciclo de FIV, con peso medio: 150 UI/día. 82,1 %
- El peso corporal debe tenerse en cuenta para decidir la dosis diaria de gonadotropinas. % no publicado
- Se recomienda subir la dosis de inicio en el primer ciclo si la paciente pesa más de 80 kg. % no publicado
Cambios durante el ciclo
- Bajo la dosis de gonadotropinas a mitad de ciclo si parece haber hiperrespuesta por el estradiol o por el número de folículos > 10 mm. % no publicado
- Ante riesgo de hiperrespuesta, no adelanto el desencadenamiento uno o dos días antes de mis criterios habituales. % no publicado
- No uso el coasting para reducir el riesgo de OHSS. 89,7 %
Adyuvantes
- Añado metformina antes o durante la estimulación solo si la paciente tiene SOP y resistencia a la insulina. 82,1 %
- No añado ningún adyuvante desde el primer día de estimulación. % no publicado
- Durante la estimulación, no añado adyuvantes aunque parezca haber hiperrespuesta. % no publicado
Elección del desencadenante
- Si el número de folículos > 10 mm y el estradiol no coinciden, decido el agonista solo según el número de folículos. % no publicado
- No hay un estradiol mínimo el día del desencadenamiento que obligue a usar solo agonista. % no publicado
- El mínimo de folículos > 10 mm que obliga a usar solo agonista, en ciclo con antagonista, es 18. % no publicado
Prevención del OHSS y dopaminérgicos
- Ante una hiperrespuesta, usar un dopaminérgico solo si se desencadena con hCG, incluido el dual o doble trigger, con o sin transferencia en fresco. 67,9 %
- La cabergolina 0,5 mg para prevenir el OHSS debe empezar el día del desencadenamiento. % no publicado
- La cabergolina 0,5 mg debe mantenerse 7 días. % no publicado
- Con hiperrespuesta y desencadenamiento con hCG, las únicas medidas que añado son el freeze-all y la cabergolina. % no publicado
- Con hiperrespuesta y desencadenamiento con agonista, la única medida que añado es el freeze-all. % no publicado
- Si hubo hiperrespuesta con un desencadenante que incluía hCG, congelaría siempre todo. % no publicado
- Tras desencadenar con agonista por riesgo de OHSS, no haría rescate lúteo con hCG ni transferencia en fresco, sea cual sea el número de ovocitos. 72,4 %
Transferencia de congelados
- Que la paciente sea hiperrespondedora no cambia mi protocolo de transferencia de congelados. 82,8 %
- Tras un freeze-all por riesgo de OHSS, transfiero en el primer ciclo menstrual inmediato. 92,9 %
Manejo del OHSS
- Recomendaría el ingreso tras el diagnóstico de un OHSS grave. % no publicado
Dónde no hubo consenso
- La dosis de inicio preferida en el primer ciclo de una hiperrespondedora prevista que pesa más de 80 kg.
- Si una paciente con ascitis significativa debe ingresar o puede tratarse de forma ambulatoria.
Para leer con cuidado
Incoherencias internas del artículo
Se señalan tal como aparecen. La ficha no los resuelve.
¿28 o 29 panelistas?
El resumen dice que respondieron 28 de 31 expertos. Métodos y la Fig. 1 dicen que aceptaron 29, que la primera ronda se votó con 29 y que 28 completaron las tres rondas. Esta ficha sigue la Fig. 1.
Abstract; págs. 2682-2684; Fig. 1
Porcentajes sin denominador
Los porcentajes del resumen no dicen sobre cuántos votantes se calculan ni en qué ronda se alcanzó cada consenso. Por eso la ficha no los convierte a número de panelistas.
Abstract, Results
La Discusión amplía dos afirmaciones
La afirmación 17 dice «dopaminérgico solo con hCG», y la Discusión la resume como que tras el agonista no hace falta añadirlo. La afirmación 20 no nombra el antagonista en fase lútea, y la Discusión la usa para decir que el panel no lo recomienda.
Tabla 3; Discusión, pág. 2688
Publicación corregida
La primera página indica «corrected publication 2023» sin explicar qué se corrigió. En la declaración de conflictos, además, faltan cinco firmantes (ver Transparencia).
Pág. 2681; Competing interests, pág. 2690
Lo que reconocen los autores
La letra pequeña
Las limitaciones que el propio artículo declara, en su párrafo de limitaciones.
Sin China, India ni África
Buscaron un panel diverso, pero reconocen the lack of representation from countries such as China and India and the whole African continent
como una limitación del diseño.
Discusión, pág. 2690
Solo FIV con intención de embarazo
El panel se centró en estimular para concebir. The answers might differ when treating a hyper-responder interested in oocyte cryopreservation.
Discusión, pág. 2690
Sin pacientes en el panel
La comodidad, el coste económico y emocional y la adherencia importan. Incluir representantes de pacientes en parte de las preguntas could have added helpful information to the treating physician
.
Discusión, pág. 2690
Cortes arbitrarios y casos simplificados
Para servir de guía, reconocen que hacen falta some arbitrary cutoff values
: ponen como ejemplo los 80 kg para subir la dosis y el recuento de folículos antrales que marca riesgo. Y las afirmaciones no cubren todas las combinaciones de tamaño y número de folículos ni el peso de cada nivel de estradiol.
Discusión, pág. 2690
«En conclusión, este consenso Delphi ha usado una recopilación sistemática de opiniones de expertos para generar una guía para el manejo de la paciente hiperrespondedora. Conviene subrayar que el proceso Delphi es una forma de opinión experta que no pretende sustituir a la medicina basada en la evidencia, sino ofrecer una guía donde esa evidencia falta. Creemos que estas guías pueden y deben usarse en el diseño de futuros estudios sobre la cuestión.»
«In conclusion, this Delphi consensus utilized a systematic compilation of experts’ opinions to generate a guideline for the management of a hyper-responder patient. It is worth emphasizing that the Delphi process is a form of expert opinion not meant to replace evidence-based medicine but rather to provide a guideline where such evidence is lacking. We believe that these guidelines can and should be used in the design of future studies on the matter.»
Feferkorn I, et al. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2023. Discusión, pág. 2690. La traducción al castellano es nuestra.Ver también
Las afirmaciones 14 a 17 tratan del desencadenamiento con agonista solo y del dual o doble trigger. La serie tiene la ficha de un metaanálisis posterior sobre esa pregunta en esta población: dual trigger frente a agonista solo en altas respondedoras (Li et al., Journal of Ovarian Research). Aquel analiza estudios publicados; este recoge opinión experta, así que no se leen como pruebas del mismo tipo.
Para citarlo
La referencia
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