Contraception and Reproductive Medicine · Volumen 10, artículo 56 · 2025
Progestágeno previo: más blastocistos, sin diferencia en nacido vivo acumulado
Tres grupos no aleatorizados de pacientes que empezaron su primera estimulación con antagonista: con progestágeno solo antes, con anticonceptivo combinado o sin pretratamiento. El grupo del progestágeno tuvo más blastocistos de buena calidad. El nacido vivo acumulado no difirió de forma significativa.
«Progestin-only pretreatment enhances follicular synchronization and embryo development: a three-arm retrospective cohort study in GnRH antagonist cycles»
Cohorte retrospectiva de un solo centro. El pretratamiento lo eligieron el criterio clínico y la preferencia de cada paciente, no el azar, y los grupos partían con diferencias en edad y en LH basal. Las diferencias entre grupos son asociaciones; el diseño no permite atribuirlas al pretratamiento.
El problema, en una frase. El pretratamiento hormonal antes de la estimulación se usa mucho para programar el ciclo y sincronizar los folículos, pero, según el artículo, no está claro si dar progestágeno solo, anticonceptivo combinado o nada cambia el desarrollo folicular y el resultado acumulado.
La pregunta
Progestágeno, anticonceptivo o nada antes del antagonista
Los anticonceptivos hormonales se usan antes de la estimulación ovárica para programar el ciclo, sincronizar la cohorte de folículos, modular el ambiente hormonal de partida y evitar quistes funcionales.
El anticonceptivo combinado lleva estrógeno y progestágeno, y frena con fuerza el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. El artículo recoge la preocupación de que perjudique el crecimiento folicular y la receptividad endometrial. El progestágeno solo, como la noretisterona, frenaría la pulsatilidad de la GnRH con menos interferencia en las hormonas propias.
Los estudios previos que cita el autor, un ensayo aleatorizado y un metaanálisis de ensayos con antagonista, no encontraron diferencias en ovocitos ni en embarazo con o sin pretratamiento. Según el autor, pocos trabajos comparan las tres opciones a la vez, con perfil hormonal, dinámica folicular y resultados acumulados, en mujeres con respuesta ovárica normal.
La pregunta: ¿cambian el desarrollo folicular, la calidad embrionaria y el nacido vivo acumulado según la paciente llegue a la estimulación con progestágeno solo, con anticonceptivo combinado o sin pretratamiento?
Los resultados
Más blastocistos de buena calidad con progestágeno; nacido vivo acumulado sin diferencia significativa
Tras ajustar por edad, FSH y LH basales y técnica de fecundación, el grupo del progestágeno tuvo más blastocistos de buena calidad y tasas de maduración, fecundación y blastocisto más altas. Los p son globales de los tres grupos: el artículo no publica comparaciones dos a dos. Los ovocitos recuperados y el nacido vivo acumulado no difirieron de forma significativa.
Resultados por grupo
El desenlace acumulado cuenta cada ciclo de estimulación hasta un nacido vivo o hasta agotar sus embriones.
PorcentajesEscala de 0 a 100 %.
Medias por cicloCada fila con su propia escala, que empieza en cero.
Solo con las pacientes que llegaron a una transferencia (236), el nacido vivo acumulado fue del 88,2 % con progestágeno (67/76), 75,0 % con anticonceptivo (36/48) y 75,9 % sin pretratamiento (85/112); p = 0,0816, sin diferencia significativa. Maduración ovocitaria, media por paciente: 98,00 %, 97,00 % y 95,00 % (p ajustada 0,040). Cigotos 2PN: 10,66, 8,38 y 10,05 (p sin ajustar 0,044; ajustada 0,160).
Ver cómo eran los tres grupos de partida y la estimulación
| Característica | Progestágeno | Anticonceptivo | Control | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad, media (años) | 32,79 | 32,82 | 34,39 | 0,006 |
| LH basal, media (UI/L) | 6,37 | 7,88 | 6,02 | < 0,001 |
| FIV convencional | 84,4 % | 88,0 % | 69,0 % | 0,007 |
| Días de pretratamiento, media | 9,87 | 13,52 | — | < 0,001 |
| Días de estimulación, media | 14,39 | 13,54 | 13,49 | 0,078 |
| Dosis total de gonadotropina, media (mcg) | 135,55 | 141,86 | 148,89 | 0,890 |
Las tres primeras filas son las que difieren de partida. La FSH basal también difiere según el texto. Los p de días de estimulación y dosis son los del análisis ajustado; el de días de pretratamiento compara los tres grupos, control incluido.
Sincronía folicular: probabilidad de un cociente 18/14 de al menos el 60 %
Odds ratio con IC95% de la regresión logística, ajustada por edad, FSH y LH basales y tipo de gonadotropina. Escala lineal; la línea vertical marca el 1.
El cociente 18/14 es la proporción de folículos de al menos 18 mm sobre los de al menos 14 mm. Su dispersión difiere entre los tres grupos (Levene, p = 0,0001); la de los cocientes 20/14 y 16/14, no (p = 0,4809 y p = 0,3710). Qué grupo tiene la menor dispersión es una de las discrepancias del artículo; se detalla en el bloque siguiente.
Lo que no cuadra
Discrepancias entre el texto y las tablas del artículo
Qué grupo tiene la menor dispersión del cociente 18/14
El resumen atribuye al grupo del progestágeno la menor variabilidad
del cociente 18/14, y Resultados dice que mostró los valores más pequeños en las tres medidas de dispersión (Tabla 4). La Tabla 4 da la desviación estándar más baja al grupo control: 0,19, frente a 0,22 con progestágeno y 0,25 con anticonceptivo. La varianza y el rango intercuartílico de esa tabla también son menores en el control. La Fig. 2, en cambio, dibuja la caja del progestágeno como la más estrecha.
La prueba de Levene encuentra diferencias en todas las parejas (control frente a progestágeno, p = 0,0218; control frente a anticonceptivo, p = 0,0111; progestágeno frente a anticonceptivo, p < 0,0001), y esa prueba compara si las varianzas difieren, sin indicar cuál es la menor. El texto presenta la pareja progestágeno-control como menor varianza en el progestágeno; según la Tabla 4, es al revés. En esta ficha se usa la tabla. En la regresión, el progestágeno tampoco se separa del control (OR 1,22; 0,59–2,52).
- «Superior a los otros grupos». Resumen y Resultados dicen que maduración, fecundación y blastocistos son mejores con progestágeno que en los otros dos grupos. Solo hay un p global de los tres; no hay comparaciones dos a dos. En fecundación, progestágeno y control están en 67,00 % y 66,00 %.
- El desencadenante de la ovulación. Métodos describe la coriogonadotropina alfa como desencadenante. La Tabla 1 registra desencadenante con agonista de GnRH en la mayoría de las pacientes de los tres grupos.
- «Tendencia» en el nacido vivo acumulado. El resumen y la Discusión hablan de una tendencia a más nacido vivo acumulado con progestágeno. Resultados dice que no se observó diferencia significativa, y la p ajustada de la Tabla 2 es 0,237.
Otras cuatro discrepancias menores
- Duración del pretratamiento. El texto dice que no hay diferencia significativa entre anticonceptivo (13,52 días) y progestágeno (9,87 días), pero no publica ese contraste: el único p (< 0,001) incluye al control, con cero días.
- Covariables. El texto declara como factores de confusión la edad, la FSH y la LH basales y la técnica de fecundación. La regresión de la Fig. 3 ajusta por tipo de gonadotropina y no por técnica de fecundación.
- Cálculo del tamaño muestral. Métodos cita «G*Power version X.X»: el número de versión quedó sin rellenar en la versión publicada.
- Fármacos del pretratamiento. La noretisterona del grupo del progestágeno y los anticonceptivos (norgestrel o levonorgestrel, como ejemplos) solo aparecen en la Discusión. Métodos no describe la pauta ni cuándo se suspendía.
El método
Cómo se hizo
A quién se incluyó
Primer ciclo de FIV o ICSI de pacientes de hasta 42 años en una clínica japonesa, con estimulación solo con FSH recombinante. Se excluyó a quienes recibieron a la vez HMG, FSH urinaria, clomifeno o letrozol, y a quienes tenían la AMH por debajo de 1,2 ng/mL.
Se valoraron 363 y se excluyeron 123. Quedaron 240: 77 con progestágeno, 50 con anticonceptivo combinado y 113 sin pretratamiento.
Qué recibieron todas
Folitropina alfa, beta o delta en monoterapia desde los primeros días de la regla, en protocolo con antagonista de GnRH. La dosis inicial de alfa y beta salía de una calculadora publicada por el propio autor; la de delta, de la AMH y el peso.
Todos los embriones se cultivaron hasta blastocisto, se vitrificaron y se transfirieron de uno en uno en ciclos posteriores, sustituidos o naturales.
Qué cambiaba entre grupos
Antes de empezar la estimulación, un grupo tomó progestágeno solo (noretisterona 5 mg, dato que solo aparece en la Discusión) durante una media de 9,87 días; otro, anticonceptivo combinado, una media de 13,52 días; el control, nada. La duración dependía de la preferencia de la paciente y de la agenda de la clínica.
El progestágeno se da aquí antes de estimular, y durante la estimulación la LH la frena el antagonista. No es una pauta PPOS.
Cómo se midió
Maduración, fecundación, blastocistos ≥ 3BB (Gardner) y nacido vivo acumulado por ciclo, siguiendo cada ciclo hasta un nacido vivo o hasta agotar sus embriones. La sincronía, con el cociente de folículos ≥ 18 / ≥ 14 mm y la prueba de Levene.
Regresión ajustada por edad, FSH y LH basales y técnica de fecundación. El tamaño muestral mínimo, calculado sobre el nacido vivo acumulado, era de 108 pacientes (36 por grupo).
En la PPOS el progestágeno se da durante la estimulación para frenar la LH, en lugar del antagonista. La serie tiene tres fichas sobre esa pauta: el metaanálisis de PPOS frente a análogos de GnRH, la cohorte de PPOS frente a antagonista y la de PPOS con clomifeno en LH basal baja.
La letra pequeña
El artículo no incluye apartado de limitaciones
Ni la Discusión ni la Conclusión reconocen limitaciones. Lo que más se acerca son estas tres frases de Métodos y Resultados.
Sin aleatorización
La elección del pretratamiento no fue aleatorizada, sino basada en el criterio clínico y la preferencia de la paciente, como parte de la práctica habitual.
«The choice of pretreatment was not randomized, but rather based on clinical discretion and patient preference as part of routine care.» (Métodos)
Duración variable
La medicación del pretratamiento se administró durante un número variable de días. La duración se decidió según la preferencia de la paciente y las necesidades de agenda de la clínica.
«the pretreatment medications were administered for a variable number of days. The duration was determined based on patient preference and clinic scheduling needs.» (Métodos)
Grupos distintos de partida
Hubo diferencias significativas entre los grupos en la edad (p = 0,006), la FSH basal […] y la LH basal (p < 0,001).
«There were significant differences in patient age (p = 0.006), basal FSH […], and basal LH levels (p < 0.001) among the groups.» (Resultados)
Edad media de 32,79, 32,82 y 34,39 años; LH basal media de 6,37, 7,88 y 6,02 UI/L (progestágeno, anticonceptivo y control).
«El pretratamiento con progestágeno solo conduce a una sincronización folicular superior y a un mejor potencial de desarrollo embrionario en ciclos de FIV/ICSI con antagonista de GnRH. Estos beneficios pueden mejorar la eficiencia de la reproducción asistida y contribuir a mejores resultados acumulados.»
«Progestin-only pretreatment leads to superior follicular synchronization and improved embryo developmental potential in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles. These benefits may enhance ART efficiency and contribute to improved cumulative outcomes.»
Kobanawa M. Contraception and Reproductive Medicine, 2025. Conclusión del resumen.Para citarlo
La referencia
Leer el artículo original · Acceso abierto bajo licencia CC BY · Sin financiación específica; el autor declara no tener conflictos de interés.
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