Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada · 2025 · Article in press · SOGC Guideline No. 464
Pérdida gestacional recurrente: qué estudiar y qué tratar
«Guideline No. 464: Recurrent Pregnancy Loss»
SOGC Clinical Gynaecology Committee (2025): Baharak Amir, Roland Antaki, Philippa Brain, Olga Bougie, Aisling Clancy, Devon Evans, Chelsea Elwood, Andréanne Jodoin, Sari Kives, Kiel Luhning, Bryden Magee, Marie-Hélène Mayrand, Sarah McQuillan, Tarek Motan, Ally Murji, Gregg Nelson, Jessica Papillon-Smith, Frank Potestio, David Rittenberg, Jane Schulz, Rachel Spitzer, Susan Thorne, Angela Vinturache, Paul Yong.
Es una guía de práctica clínica de la sociedad canadiense de obstetricia y ginecología (SOGC). Revisa la literatura publicada entre 2008 y 2025 y no tiene muestra propia ni análisis estadístico. Por eso esta ficha no lleva gráfico de grupos ni método en cuatro pasos.
Los grados van tal cual los da el documento, en inglés: fuerza de la recomendación (Strong o Conditional) y calidad de la evidencia (High, Moderate o Low), según el sistema GRADE.
Las cifras de los estudios que cita se han dejado fuera. No son de la guía. Solo aparecen los umbrales y las pautas que fija la propia guía.
Está escrita para Canadá. Remite a las guías de Diabetes Canada, habla del acceso al estudio de restos «in Canada» y pide clínicas de valoración del embarazo precoz en todo el país.
La pregunta
Qué hacer tras dos pérdidas
El objetivo declarado es dar al clínico the most up to date evidence available for the evaluation and management of patients with recurrent pregnancy loss
(pág. 2).
Según el documento, las definiciones no coinciden: el límite de gestación para hablar de pérdida precoz cambia de una sociedad a otra, y la pérdida recurrente se define con dos, tres o más pérdidas, consecutivas o no.
La SOGC fija la suya: dos o más pérdidas antes de la semana 20. Cuenta las no consecutivas, las pérdidas bioquímicas y los embarazos de localización desconocida. Deja fuera el ectópico y la mola.
La guía añade que el diagnóstico de pérdida idiopática, que se hace tras descartar causas identificables y tratables, genera angustia y presiona al clínico para indicar tratamientos empíricos sin datos que los respalden.
Su pregunta: ¿qué conviene estudiar y qué tratar en una paciente con pérdida gestacional recurrente, y con qué grado de evidencia?
Lo esencial
La definición y tres pautas de estudio
Pérdidas antes de la semana 20 bastan para definir la pérdida gestacional recurrente.
Incluye pérdidas no consecutivas y bioquímicas. Resumen e Introducción, págs. 2 y 4.
Recomendaciones numeradas, más 10 «summary statements», cada una con su grado.
Todas con su grado. Págs. 2 y 3.
Estudio de los restos tras dos pérdidas de primer trimestre, o tras una desde la semana 12.
Recomendación 15 (Strong, High). Pág. 3.
El cariotipo de los progenitores puede considerarse tras 3 o más pérdidas de primer trimestre.
Recomendación 16 (Conditional, Low). Pág. 3.
La tabla resumen de la guía
Qué estudiar y qué tratar, por causa
Reconstrucción de la «Summary Table» del documento (págs. 10–11), con los umbrales que la guía da en el texto. La traducción es nuestra.
Las celdas resumen la tabla del documento y los umbrales de su texto (págs. 5–7 y 10–11). Varias de sus líneas no coinciden con las recomendaciones numeradas; se detallan en el apartado de incoherencias.
Las 20 recomendaciones
Lo que recomienda la guía, con su grado
Numeración y grado tal cual los da el documento (págs. 2–3). El texto está traducido.
Optimizar los factores de riesgo modificables y apoyar la reducción del consumo de sustancias para minimizar la pérdida gestacional precoz.
Strong, ModerateEl estudio de tiroides, diabetes e hiperprolactinemia debe incluir TSH sérica, HbA1c o glucemia en ayunas o SOG de 75 g, y prolactina sérica.
Strong, HighUnos anti-TPO positivos no deben cambiar el manejo si la TSH está en rango normal. La decisión se basa en la TSH, no en los anticuerpos solos.
Strong, HighCon levotiroxina y buscando embarazo, TSH objetivo por debajo de 2,5. Con test positivo, 2 dosis más de levotiroxina por semana, mismo objetivo y TSH cada 4–6 semanas.
Strong, HighConfirmar la hiperprolactinemia antes de empezar a tratarla.
Strong, HighPodría considerarse el cribado de endometritis crónica buscando células plasmáticas. La biopsia, en fase lútea.
Conditional, LowNo cribar trombofilias hereditarias, salvo con antecedente personal de trombosis o familiar de trombofilia hereditaria.
Strong, HighSe recomienda cribar anticuerpos antifosfolípido ante una pérdida recurrente o una muerte fetal intrauterina más allá de la semana 10 con feto sin anomalías.
Strong, HighCon síndrome antifosfolípido y pérdida recurrente, aspirina a dosis bajas desde antes de la concepción y heparina profiláctica al confirmar la gestación intrauterina.
Strong, HighEl estudio inmunológico no debe formar parte del estudio de rutina.
Strong, HighPuede considerarse estudiar la celiaquía; no hay evidencia para la dieta sin gluten en pacientes asintomáticas.
Conditional, LowNo se recomiendan tratamientos inmunomoduladores.
Strong, HighIncluir el estudio anatómico Strong, High y considerar la resección del septo uterino Conditional, Low
Con sinequias intrauterinas, adhesiolisis histeroscópica para aumentar la probabilidad de concepción.
Strong, HighOfrecer el estudio de restos tras dos pérdidas de primer trimestre o tras una del segundo trimestre (desde la semana 12 y antes de la 20).
Strong, HighCariotipo parental: puede considerarse tras 3 o más pérdidas de primer trimestre Conditional, Low o si los restos muestran cromosomas estructurales desequilibrados o translocaciones Strong, High
Considerar PGT para acortar el tiempo hasta el recién nacido vivo o reducir pérdidas cuando un miembro de la pareja es portador de una translocación recíproca equilibrada o robertsoniana.
Conditional, LowOfrecer apoyo psicológico, seguimiento seriado y valoración precoz para mejorar el resultado del embarazo.
Strong, ModerateOfrecer progesterona ante sangrado vaginal en el primer trimestre con una o más pérdidas previas.
Strong, ModeratePodría ofrecerse progesterona profiláctica en la pérdida recurrente idiopática.
Conditional, Low
Los 10 «summary statements»
- Tiroides y diabetes pueden asociarse a la pérdida recurrente; deben cribarse y tratarse cuando proceda (Moderate).
- No hay evidencia suficiente para recomendar metformina para prevenir pérdidas (High).
- La endometritis crónica puede asociarse a la pérdida recurrente (Low) y tratarla podría reducir las pérdidas (Low).
- Las trombofilias adquiridas se asocian a la pérdida recurrente; las hereditarias, no (High).
- Los marcadores inmunitarios en sangre o biopsia endometrial no predicen el resultado reproductivo y no deben estudiarse (High).
- Las enfermedades autoinmunes pueden asociarse, pero se desconoce el mecanismo y no hay tratamiento eficaz (High).
- Las anomalías uterinas congénitas se asocian a la pérdida recurrente (Moderate).
- No está claro que extirpar pólipos, miomas o sinequias reduzca las pérdidas (Low).
- Las alteraciones del cariotipo fetal o parental se asocian a la pérdida recurrente (High); el PGT es una opción si se sospecha causa genética (Moderate).
- La progesterona puede tener un papel en un subgrupo de pérdida idiopática, sobre todo con amenaza de aborto (Low).
Pág. 2
Incoherencias
Afirmaciones del documento que no coinciden entre sí
Partes del texto que dicen cosas distintas sobre lo mismo, con su ubicación.
La más relevante · afecta a la Recomendación 20
Progesterona desde la fase lútea. El resumen dice que la progesterona puede ayudar especially if started in the luteal phase
(pág. 2) y la tabla resumen propone la progesterona profiláctica with consideration given for a luteal phase start
(pág. 11). El texto de la pág. 9 dice que ese posible beneficio del inicio lúteo originates from a retracted study
.
- Prolactina. La Recomendación 2 incluye la prolactina sérica en el estudio (Strong, High). El texto de la pág. 6 y la tabla resumen la limitan a pacientes con oligomenorrea o galactorrea, y dicen que en ovuladoras sin esos síntomas no está indicada.
- Objetivo de TSH. La Recomendación 4 dice «<2.5». El texto (pág. 6) y la tabla resumen dan un rango de 0,1 a 2,5.
- PGT. La Recomendación 17 lo limita a portadores de translocación (Conditional, Low). El summary statement 9 lo gradúa como Moderate. La tabla resumen lo extiende a parejas con cariotipo normal.
- Aspirina en el síndrome antifosfolípido. La Recomendación 9 la empieza antes de la concepción. La tabla resumen dice que aspirina y heparina empiezan
with confirmation of pregnancy
. - Trombofilias hereditarias. La Recomendación 7 desaconseja cribarlas. La tabla resumen habla de anticoagular
as directed by the specific inherited thrombophilia recommendations
. - Vitamina D. El texto dice
There is no evidence that vitamin D supplementation reduces the risk of pregnancy loss
(pág. 5). La tabla resumen propone considerarla. - ADN espermático. La tabla resumen ofrece la prueba de fragmentación sin que haya una recomendación numerada que la respalde.
- Numeración. Los recuadros del texto remiten a summary statements y recomendaciones con números que no existen en las listas de las págs. 2–3. Esta ficha usa solo la numeración de las listas.
Lo que reconoce la guía
La letra pequeña
Una guía no tiene limitaciones de muestra. Estas son las que el propio documento declara.
Muchas pruebas saldrán negativas
Patients will sacrifice time and experience the discomfort of investigations with a high probability of negative results.
Y añade que algunas terapias are uninsured and expensive
.
Pág. 2, «Benefits, Harms, and Costs»
Poca evidencia para muchas intervenciones
Pide conocer riesgos, beneficios e incertidumbres as there is a paucity of medical evidence to support many of these
. Y recomienda usar los tratamientos empíricos cautiously due to limited evidence
.
Págs. 2 y 4
Ensayos retractados
Two large RCT’s which have been included in several systematic reviews and guidelines, have recently been retracted for serious concerns about data quality.
Según la guía, eso pone en duda las conclusiones sobre la progesterona en la pérdida idiopática.
Pág. 9
Acceso limitado al estudio de restos
En Canadá lo limitan cost, physician comfort with ordering and interpreting results, maternal cell contamination, and debate over the best testing platform
. El documento advierte también de que is subject to change
.
Págs. 8 y 1
«La necesidad de seguir investigando se hace evidente por la falta de acuerdo sobre varias modalidades terapéuticas, entre ellas la progesterona, los anticoagulantes y las terapias inmunológicas. […] Si no se recomienda un tratamiento, no debe darse ninguno.»
«The necessity for ongoing research is highlighted by the lack of agreement on several therapeutic modalities, including progesterone, anticoagulants, and immunological therapies. […] If treatment is not recommended, then no treatment should be given.»
Motan T et al. J Obstet Gynaecol Can, 2025. Conclusión, pág. 10. La traducción al castellano es nuestra.En la serie
La opinión de la ASRM sobre el mismo tema
En «papers legibles» hay una ficha de la opinión de comité de la ASRM sobre la pérdida gestacional recurrente. Las dos sociedades difieren en varios puntos: la semana límite de la definición, cuándo pedir el cariotipo parental, el estudio de la prolactina, el umbral de TSH y el papel de la progesterona.
Para citarlo
La referencia
Documento en prensa: el PDF no trae aún volumen ni número.
Conflictos de interés: según el documento, los autores no declararon relaciones ni actividades que pudieran suponer un conflicto (pág. 1). No declara financiación.
Leer el documento original
Código AdrIA · serie «papers legibles»
